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1、2020年急性心梗溶栓指南（课件）急性心肌梗塞溶栓疗一、原则应在急性心肌梗塞发病后,争分夺秒，尽力缩短患者 入院至开始溶栓的时间，目的是使梗塞相关血管得到早 期、充分、持续再开通。二、选择对象的条件1。持续性胸痛上半小时，含服硝酸甘油症状不缓 解。2 .相邻两个或更多导联ST段抬高在肢体导联0 . 1m V、胸导0。 2m Vo3。发病W6小时者.4 若患者来院时已是发病后61 2小时，心电图 ST段抬高明显伴有或不伴有严重胸痛者仍可溶栓。5 年龄70岁。70岁以上的高龄AMI患者，应根 据梗塞范围，患者一般状态，有无高血压、糖尿病等因 素，因人而异慎重选择。三、禁忌证1。两周内有活动性出血（
2、胃肠道溃疡、咯 血等），做过内脏手术、活体组织检查，有创伤性心肺 复苏术，不能实施压迫的血管穿刺以及有外伤史者。2高血压病患者经治疗后在溶栓前血压仍上21. 3/13. 3k Pa（1 6 0 / 1 00mm H g）者。3. 高度怀疑有夹层动脉瘤者.4. 有脑出血或蛛网膜下腔出血史，6小时至半年 内有缺血性脑卒中（包括TIA）史。5有出血性视网膜病史。6。各种血液病、出血性疾病或有出血倾向者。7。严重的肝肾功能障碍或恶性肿瘤等患者。溶栓前检查血常规、血小板计数、出凝血时间及血 型。（一 ）即刻口服水溶性阿司匹林0。150. 3g ,以后每日0.150。3g, 35日 后改服50150mg，
3、出院后长期服用小剂量阿司匹 林。（二 ）静脉用药种类及方法1尿激酶（UK ）:150万IU （约2.2万IU/kg ）用1 0ml生理盐水溶解，再加入 100ml 5% 10%葡萄糖液体中，3 0分钟内静脉滴入。尿激酶滴完 后12小时，皮下注射肝素7500U,每12小时一次，持续3 5天2。链激酶（SK）或重组链激酶（rSK）:150U用1Oml生理盐水溶解，再加入100ml5 % 10%葡萄糖液体中，6 0分钟内静脉滴入。3。重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）：用 rt - PA前先给予肝素5000U静脉滴注。同时按下述 方法应用rt- PA：（1）国际习用加速给药法：15mg静脉推注，
4、0. 75mg /kg（不超过5 0mg）3 0分钟内静脉滴注，随 后0。 5mg/kg （不超过3 5mg ）60分钟内静脉滴 注。总量W1 00mg。（2）近年来国内试用小剂量法:8mg静脉推注，42mg 于90分钟内静脉滴注。总量为5 0mgor t- PA滴毕 后应用肝素每小时70 0 1 0 0 0 U,静脉滴注48小时, 监测APTT维持，在60 80秒，以后皮下注射肝 素7 500U，每12小时一次，持续 3 5天五、监测项目（一）临床监测项目1。症状及体征：经常询问患者胸痛有无减轻以及减 轻的程度，仔细观察皮肤、粘膜、咳痰、呕吐物及尿中有无出血征象。2。心电图记录：溶栓前应做1
5、8导联心电图，溶栓 开始后3小时内每半小时复查一次 12导联心电 图，（正后壁、右室梗塞仍做18导联心电图）。以 后定期做全套心电图导联电极位置应严格固定.（二 ）用肝素者需监测凝血时间可用L ee Wh it e三管法，正常为41 2分钟；或APTT法，正常为3545秒。（三）发病后6、8、10、12、16、20小时查CK、CK-MB。六、冠状动脉再通的临床指征（一）直接指征：冠状动脉造影观察血管再通情 况，依据TIMI分级，达到II、III级者表明血管再 通。（二）间接指征1心电图抬高的ST段在输注溶栓剂开始后2小时 内，在抬高最显著的导联ST段迅速回降上50%。2。胸痛自输入溶栓剂开始后
6、23小时内基本消 失。3输入溶栓剂后2 3小时内，出现加速性室性自主 心律、房室或束支阻滞突然改善或消失、或者下壁梗塞 患者出现一过性窦性心动过缓、窦房阻滞伴有或不伴有低血压。4。血清CK - MB酶峰提前在发病14小时以内或CK 1 6小时以内。具备上述 4项中 2项或以上者考虑再通，但第 2与第3项组合不能判定为再通。对发病后612 小时溶栓者暂时应用上述间接指征（第4条不适用）， 有待以后进一步探讨。七、溶栓治疗的并发症（一）出血1轻度出血 ：皮肤、粘膜、肉眼及显微镜下血 尿、或小量咯血、呕血等（穿刺或注射部位少量瘀斑 不作为并发症）。2重度出血：大量咯血或消化道大出血，腹膜后出 血等引
7、起失血性低血压或休克，需要输血者.3危及生命部位的出血：颅内、蛛网膜下腔、纵隔 内或心包出血。（二 ）再灌注性心律失常：注意其对血液动力学影响。（三）一过性低血压及其他的过敏反应（多见于SK或 r SK）等。八、梗塞相关冠状动脉再通后一周内再闭塞指征1。再度发生胸痛，持续上半小时，含服硝酸甘油片不能缓解.2。 ST段再度抬高。3血清CK MB酶水平再度升高。上述三项中具备两项者考虑冠脉再闭塞。若无明显出血现象，可考虑再次应用溶栓药物，剂量根据情况 而定。但SK或rSK不能重复用，可改用其他溶栓 剂。九、疗效估价（一）心肌梗塞范围1急性早期ST段抬高的导联，R波未消失，提示 尚有存活心肌.2 随
8、着病程的进展，异常Q波导联数未增加。提示梗 塞区无扩展。（二）溶栓后住院期并发症发生率（5周内）1急性肺水肿，具明显的临床症状或X线征象。2。心源性休克。3严重的心律失常：室性心动过速、心室纤颤、束支 传导阻滞或 度房室传导阻滞。4室壁瘤。5室间隔穿孔、乳头肌断裂、游离壁破裂.（三）心功能状态与左室重塑 （remodeling）1。X线远达片：观察心影大小及形态，肺瘀血及心胸比值.2。超声心动图和 （或）核素心血池检查：观察有无 左室扩张，室壁运动异常 ，室壁瘤，心室收缩和 （或）舒张功能异常等。（四）病死率及随访观察 1住院病死率（5周）及死因（心脏性死亡或非心 脏性死亡）。2。长期随访，每半年全面复查一次（包括心功能检 测，登记劳动能力和活动量，心绞痛和再梗塞情况， 对死亡者做死因调查）。二级预防和溶栓后心肌缺血 评估，以及进一步的介入（PTCA ）或冠状动脉旁路术（CABG ）等治疗的必要性选择 ，在随访期中定期进行。感谢您的阅览以及下载，关注我，每天更新
