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1、快速心律失常的诊断和治疗概 述快速心律失常包括频发室性早搏、室上性心动过速、室性心动过速及颤动和扑动。以前三者多见，为儿科较为常见的危重症。本文讲述有关诊断的新概念和治疗进展。（一）心脏传导系统tffll-TQ、眸蔺倚畀笈赚示童图(二) 心脏电生理特性自律性(automaticity)；兴奋性(excitability)；传导性(conductibility)室性早搏早搏分为房性早搏、交界性早搏和室性早搏，儿童以室性早搏为主，并有逐渐增多趋 势。本节主要讲述室性早搏的病因、诊断和治疗。一、病因儿童室性早搏大多呈良性，见于无器质性心脏病的各阶段健康儿童。但部分年长儿 童可在精神紧张、胃肠道疾病、
2、胆道感染或植物神经功能紊乱等时可发生室性早搏。另下 列各种原因均可致室性早搏：药物因素：洋地黄、奎尼丁、普鲁卡因酰胺、锑剂、肾 上腺素、异丙肾上腺素、麻黄素等过量或中毒，其中以洋地黄常见且明显，电解质紊 乱：如低血钾、钙、镁，可致室性早搏，且易发展为恶性心律失常，心脏疾病因素： 各种原因致心肌炎，心肌病，先天性心脏病及心脏病术中术后，左室条索，风湿性心脏病， 二儿尖瓣脱垂及各种心脏有创检查，全身疾病：如缺氧、中毒、SLE、肾病综合征等。二、临床表现儿童期室性早搏大多无任何临床症状，少部分年长儿童可诉心前区不适，心跳不规则或感到胸前撞击，心脏突然下沉或停顿。一般在体检时或因原发疾病就诊时发现早搏
3、。心脏听诊表现为两次距离很近的心搏之后有较长的间隔，与脉搏间歇一致三、室性早搏分级表1室性早搏分级级别心电图结果0无室性早搏I室性早搏6次/min或30次/hII室性早搏三6次/min或230次/hIII多源性室性早搏WA成对的室性早搏，反复出现WB连续3个或3个以上的室性早搏，反复出现VRonT 现象四、诊断室性早搏根据心电图特点可明确，但其病因复杂，预后不一，故尽早明确其病因和 性质有重要意义。发现早搏后需进行常规 12 导联体表心电图检查，明确早搏性质和其他 心电图改变，同时进行心脏超声、心肌酶谱和全身检查，明确有无器质性心脏病或其他原 因引起早搏，对无明确病因者或怀疑病例行运动实验或/
4、和 24 小时心电图，以进一步判断 良性室性早搏（单纯性或功能性早搏）和器质性室性早搏（恶性室性早搏）。近年来，将 符合下列条件者诊断良性室性早搏： 无心脏病史或近期病毒感染史， 临床无自觉 症状，心脏不大，心功能正常，无器质性杂音， 活动后心率增快，而早搏明显减少或 消失，心电图早搏呈单源性、配对型、无RonT现象，无其他心电图异常。其中无症状 性早搏和运动后早搏减少或消失被认为是良性早搏诊断的重要依据。对于原有器质性心脏 病伴有室性早搏者，若运动减少或消失，亦提示早搏预后良好。但部分以交感神经活性增 高所致早搏可于运动后早搏增多，应予注意。五、治疗（一）治疗对象室性早搏大多数不需要药物治疗
5、已成共识，但哪些病例需要治疗仍有分歧。综合各家 意见及我们的经验，认为下列情况应予治疗：1 电解质紊乱致室性早搏者，因其易致心动过速或室颤，故需要在治疗原发疾病 同时，积极治疗室性早搏。2 药物中毒者，若停药并对症处理后，仍有早搏，需治疗。3 心肌炎、心肌病等器质性心脏病患者若为偶发室性早搏，可治疗原发病同时观察 早搏发展，若增多或为频发，则需要治疗。4 Lown 3-5 级以上早搏者，需要治疗。5. 良性早搏10/min者，予治疗。若效果不佳，可停药观察。（二）药物选择 根据原发病、心功能状况及疗效选药；口服给药，单一给药为主，极频发早搏可静脉 用药。1、心律平：IC类，属广谱抗心律失常药，
6、儿科最常用的一线药，口服：57mg/（kg. 次），每6-8h 一次，有效后用23mg/（kg.次）维持。2、乙胺碘咲酮：111类药，延长动作电位时间。以往因发现副作用大，作为二线药。 但近年大样本研究认为其肺纤维化、甲状腺功能紊乱等副作用在儿科不常见，且因高效， 故被推荐为一线药物。20mg/（kg. d），分三次，12周后渐减至1/3量，每日1次维持。因 其负心肌作用较心律平弱，尤适应于轻度心衰病人。3、 慢心律：IB类药，二线用药，1520mg/（kg.d）,分34次。4、洋地黄中毒者：静脉点滴0.3%氯化钾，用利多卡因12mg/（kg.次）静注，或苯妥因 钠 15mg/（kg.d）,分
7、 4 次口服，静滴 13mg/kg。5、心力衰竭出现室性早搏，在利尿、扩血管的基础上加用非洋地黄类正性肌力药物 如多巴酚丁胺。6、心动过缓而出现早搏者，宜给予阿托品、普鲁苯辛、 654-2。7、植物神经功能紊乱所致早搏者，宜给予大剂量谷维素，并同时予安定和刺五加等。8、对于频发性早搏或RonT现象者，首选心律平或利多卡因静注或点滴治疗（同室 性心动过速）。以预防室性心动过速或室颤发生。9、难治性频发性室性早搏，可给予联合用药。因儿童难治性室性早搏不常见，联合抗心律失常治疗经验不多。此根据成人经验，介 绍常用联合方法：慢心律与心律平，心律平与乙胺碘咲酮，慢心律与双异丙吡胺, 心律平与黄连素。（三
8、）疗效评价及用药疗程室性早搏用药后早搏减少或消失，即为有效，早搏无明显变化，即无效，若出现新的 心律失常，则高度怀疑为抗心律失常药物所致，应立即停药。对早搏较快消失者，可停药 观察；对早搏减少者，继续用药，将早搏控制在5次/min以下；若无效可换药。用药疗程 一般为 16 个月。室上性心动过速阵发性室上性心动过速（PSVT）,简称室上速，是一系列起源于房性、房室交界区的 过早异位搏动（至少3次以上）所致的快速性心律失常。因房性和交界性所致心动过速的 心电图难以区别，且临床意义和处理方法相同，故常统称为室上性心动过速。一、病因阵发性室上性心动过速常见于无器质性心脏病患儿。预激综合征病患儿 50%
9、90%易 发生室上性心动过速，且易反复发作。先天性心脏病、心肌炎、三尖瓣下移、心内膜弹力 纤维增生症等器质性心脏病亦可引起。常因某些诱因发作，其中感染为最常见诱因，疲劳、 精神紧张、过度劳累亦可诱发。药物如洋地黄中毒，心脏手术时和手术后，心导管检查等 因素可直接引起阵发性室上性心动过速发作。北京儿童医院报道74 例阵发性室上性心动 过速患儿，心脏正常，无明显原因占54%，预激综合征占23%，各种心脏病占19%，其他 原因占4%, Rodriguez报道50%以上室上速发作是因为预激综合征，20%是因为心脏病， 以三尖瓣下移为主。二、临床表现阵发性室上性心动过速临床特点为阵发性发作，突然发作及突
10、然终止，持续几秒钟至 几小时，部分可长达12 天。可见于任何年龄。因不同时期发作，临床特点有差异，一般 分为婴儿期和儿童期阵发性室上性心动过速。婴儿期阵发性室上性心动过速多发生于 4 个月以下，男性多见，男女之比约为 3:2。 临床特点是发作时年龄越小，心室率越快，心率可达200300次/min，次发作可持续数秒 至数天之久，一般为数小时。近 50%的婴儿就诊时有充血性心力衰竭症状，如面色苍白、 烦躁不安、拒食、气促、发绀、肝大、四肢肌张力下降等，有的可出现不明原因低体温， 严重者可出现手足冷、出汗、血压下降等休克表现。亦有约20%患婴无临床表现，而在体 检时发现室上性心动过速。儿童期阵发性室
11、上性心动过速，男女发病比例大致相等，发病机理以房室结折返为多。临床表现为：心率约160200次/min，可自觉心跳快，心前区不适，心绞痛及头昏等，部 分表现为恶心、呕吐、腹痛等症状，部分患儿可无任何自觉症状。持续时间短者较婴儿型 室上性心动过速者不易发生心力衰竭，若持续时间长，达 24 小时以上，则可出现心力衰 竭，表现为发绀、气促、心悸、肝大、水肿等症状，甚至休克。不论婴儿型或儿童型室上性心动过速，若无心力衰竭和原发性心脏病，心脏可不扩大， 若伴心力衰竭，则心脏可不同程度增大，但治疗终止后可恢复正常。室上性心动过速时，听诊心率快，心律绝对整齐，心音强弱一致，一般无杂音。 无 心衰时脉搏有力，
12、脉搏同心率一致， X 线检查心影可轻度扩大及肺瘀血。三、分型表 2 阵发性室上性心动过速的分类房室折返性心动过速（AVRT）正向型 AVRT持久性交界性心动过速（PJRT）逆向型 AVRT房室结折返性心动过速（AVNRT）典型：慢快型 （ slow-fast）非典型：快慢型 （ fast-slow）房内折返性心动过速（IART）窦房折返性心动过速（SART）自律性房性心动过速（AAT）自律性交界性心动过速（AJT）四、诊断与鉴别诊断心电图为决定诊断的条件，心率约在130-300次/分，节律整齐，90%的QRS波不宽， P波半数可以分辨，部分隐藏T波之中。鉴别诊断主要是室性心动过速。对于诊断困难
13、者 或治疗效果差者，可做食道心电图鉴别。五、治疗（一）兴奋迷走神经： 通过血管压力感受器反射性增强迷走神经张力，延缓房室传导从而终止发作。兴奋迷 走神经有致血压下降，心搏骤停的可能，应监测心电图及血压。心动过速停止，立即停用。 适用于发病早期，心功能正常，无器质性心脏病及窦房结功能正常者。（1）按压颈动脉窦，（2）冰袋法（潜水法）：对小婴儿和新生儿效果较好，对已用洋地黄者有效。用装4-5C 的冰水袋，或以冰水浸湿的毛巾敷整个面部，引起潜水反射，强烈兴奋迷走神经。每次 1015s, 1次无效，隔35min可再用，一般不超过3次。应注意温度过低，或时间过长可 致室性心动过速，并应警惕发生窒息等事故
14、。（3）屏气法：亦称Valsalva maneuver:适 应于 4岁以上较大儿童。患儿平卧，吸气后屏住作“大肚皮”状，操作者按压患儿腹部但 不损伤脏器，约2030min。（5）静脉注射升压药：适应于PSVT并低血压患儿，不宜用于 高血压及有器质性心脏病者。动脉升高能直接剌激主动脉弓及颈动脉的压力感受器，反射 性地增强迷走神经张力，终止 PSVT 的发作。常用新福林（苯肾上腺素） 0.010.1mg/kg 或甲氧胺0.05O.lmg/kg，加入10%葡萄糖液中静脉缓注，密切监测血压和心率，若血压 较用药前升高1倍或终止，应立即停药，但血压不宜超过20kPa （150mmHg）,其次可用 多巴胺
15、、阿拉明等。此外，亦可用剌激咽部法，肛门检查法等剌激迷走神经，可达转律效 果。（二）药物治疗法：1、心律平：为儿科第一线用药。静脉注射每次1-2mg/kg，加入10%葡萄糖1020ml 中缓慢注入（510min）,无效者可于20min后重复12次，一般不超过3次。有明显心功 能不全和传导阻滞者禁忌，新生儿和小婴儿慎用。对房室结折返有效率为54%100%，对 房室折返（顺传或逆传均有效）有效率为81%94%, 对自律性增高的室上速亦有效。若反 复发作，可用410ug/（kg.min）维持。2、异搏定：对房房结有显著的抑制作用，但对房室旁道无效。对房室结折返和顺传 型房室折返PSVT有显效，但不宜用于逆向型房室折返PSVT （心电图宽QRS波），因易 诱发室颤。常用剂量：每次0.10.2mg/kg，溶于生理盐水10ml中，1015min内缓慢静注， 转律即停用。无效1520min后可重复一次，一次常不超过3mg/kg。有明显负性肌力作用。 新生儿和小婴儿慎用，明显心功能不全和器质性心脏病者忌用。应备10%葡萄糖酸钙在急 需时作拮抗剂用。3、三磷酸腺苷（ATP）：本药对房室结的前传导有显
