住院病案首页广州黄埔惠民中西结合医院姓名： 性别口 1.男2.女 出生日期 年—月—日 年龄 国籍 （年龄不足1周岁的）年龄 月 新生儿出生体重 克 新生儿入院体重 克出生地 省（区、市） 市 县 籍贯 省（区、市） 市（县）民族 身份证号 职业 婚姻口 1.未婚2.已婚3.丧偶4.离婚9.其他现住址 省（区 市） 市 县 镇（乡） 村 邮编户口地址 省（区 市） 市 县 镇（乡） 邮编 工作单位及地址 单位 邮编 联系人姓名 关系 地址 入院途径口 1.急诊2.门诊3.其他医疗机构转入9.其他入院时间 年—月—日—时 入院科别 病房 转科科别 出院时间 年—月—日—时 出院科别 病房 实际住院 天门（急）诊诊断 疾病编码 出院诊断疾病编码入院病情出院诊断疾病编码入院病情主要诊断：其他诊断：其他诊断：入院病情: 1.有，2.临床未确定，3.情况不明，4.无医疗付费方式：医保口自费口健康卡号： 第（）次住院 病案号：损伤、中毒的外部原因:_疾病编码：— _病理诊断：疾病编码：— 病理号： 肿瘤形态学编码: 药物过敏口1.无2.有，过敏药物： ——死亡患者尸检口 1.是2.否血型 口 1.A 2.B3.O 4.AB5.不详 6.未查 Rh 口1.阴 2.阳 3.不详 4.未查科主任主任（副主任）医师主治医师住院医师责任护士 进修医师 实习医师__ 编码员 病案质量口 1.甲2.乙 3.丙质控医师质控护士期 年 一月 日说明：（一）医疗付费方式：1.城镇职工基本医疗保险 2.城镇居民基本医疗保险 3.新型农村合作医疗4.贫困救助 5.商业医疗保险 6.全公费 7.全自费 8.其他社会保险 9.其他（二）职业：11.国家公务员 13.专业技术人员 17.职员 21.企业管理人员 24.工人 27.农民 31..学生37.现役军人51.自由职业者54.个体经营者70.无业人员 80.退（，离）休人员90.其他手术及 操作编码手术及 操作日期手术级别手术及操作名称手术及操作医师切口 愈合 等级麻醉方式麻醉医师术者1助II助//////离院方式口 1.医嘱离院2.医嘱转院，拟接收医疗机构 3.医嘱转社区卫生服务机构镇卫生院，拟接收医疗机构名称：J名称： 4.非医嘱离院5.死亡9.其他是否有出院31天内再住院计划口 1.无 2.有，目的: 颅脑损伤患者昏迷时间：入院前 天 小时 分钟 入院后 天 小时 分钟重症监护室名称进重症监护室时间（ 年 月 日时分）出重症监护室时间（年 月 日时分）呼吸机使用时间： 小时肿瘤分期：T N M ； 0期 1期 II期 III期 IV期； 不详日常生活能力评定量表得分：入院 出院 住院费用(元)：总费用. 一 (自付金额： )1. 综合医疗服务类：(1 )一般医疗服务费： ( 2 )—般治疗操作费： (3 )护理费： (4 )其他费用： 2. 诊断类：(5 )病理诊断费： (6 )实验室诊断费： (7 )影像学诊断费： ( 8 )临床诊断项目费： 3. 治疗类：(9 )非手术治疗项目费： (临床物理治疗费: )(10 )手术治疗费： (麻醉费： 手术费: )4. 康复美：(11)康复费： 5. 中医类：(12 )中医治疗费： 6. 西药类：(13 )西药费： (抗菌药物费用： )7. 中药类：(14 )中成药费： ( 15 )中草药费： 8. 血液和血液制品类：(16 )血费： ( 17 )白蛋白类制品费： (18)球蛋白类制品费： ( 19)凝血因子类制品费： (20)细胞因子类制品费： 9. 耗材类：(21 )检查用一次性医用材料费： ( 22 )治疗用一次性医用材料费： (23 )手术用一次性医用材料费： 10. 其他类：(24 )其他费： 说明：凡可由医院信息系统提供住院费用清单的，住院病案首页中可不填写“住院费用”。
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