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1、百色市人民医院卫生技术人员执业资格审核与执业准入管理制度 一、医师、医技类人员资格准入管理制度 1、严格按照中华人民共和国执业医师法和国家中医药管理局制定的医师、士管理办法（试行）执行医师注册执业管理。 2、医务科严格审查医师资质，未取得医师执业资格者及未经医师执业注册者不得独立从事医疗工作。 3、严格遵守医师执业范围，严禁超范围执业：严格执行医疗技术准入与手术分级管理制度，严禁越级开展手术。 4、对取得医师资格证的人员，必须经医务科为其办理注册手续后方能授予处方权。5、对新调入我院有执业资格的人员，必须在报到工作前先办理执业变更手续，调入科室根据其实际业务能力试用l至3个月，再由本人提出书面
2、申请、科室考核合格并签署意见后报医务科授予处方权后，方能独立执业。6、新分配来院并取得了医师资格的研究生或博士生，需按程序进行医师执业注册后，方能申请处方权。 7、己取得执业助理医师资格的人员，必须在执业医师指导下从事各项诊疗活动，不能独立执业。 8、医技人员必须取得相应专业技术资格，经科室考核合格后书面报送医务科，在审核同意备案后方可独立执业和出具相关检查报告。 二、护理类人员资格准入制度 1、严格按照护士条例执行护士注册执业管理护理部负责本院护士注册管理工作，严格审查护士资质。 2、未取得护士执业资格者及未经护士执业注册者均不得独立从事护理工作。 3、严格遵守护士执业范围，严禁超范围执业。
3、 4、从事护理工作的注册护理人员，必须自觉遵守护士条例有关规定遵照执行卫生行政主管部门规定的其他条件。 5、对新进我院有执业资格的人员，在办理首次注册或变更执业注册后，方能独立执业。调入科室根据其实际业务能力试用l至3个月，经科室考试、考核确定能胜任本科室业务工作的，由科室出具意见后报护理部备案。 6、注册护士在特殊护理岗位工作必须经过相应岗位技能培训方可从事相应的护理工作。 三、药师资格准入管理制度 l、严格按照药品管理法、医疗机构药事管理暂行规定、处方管理办法等法规管理医院药学专业技术人员（以下称药师）。 2药剂科严格审查药师资质，未取得（中、西药学）药师资格者，不得独立从事药学专业技术工
4、作确因医院工作需要独立执业，对取得药士而未达药师职称的药剂人员，应从事药学专业技术工作满3年，并对其人文素质、基础理论、专业技能、相关知识与技能进行必要的考试与考核，合格者，药剂科报主管院长同意，人事科备案后，可以独立从事药学专业技术工作。 3、对新调入有药师以上专业技术任职资格人员，先试用1至3个月，试用期满后，药剂科应进行必要的综合考试与考核，合格者，药剂科报主管院长同意，人事科备案后，可以独立从事药学专业技术工作。 4、新到的院校毕业生，见习期为1年，不能独立执业，只能从事药士级别的工作，在上级药师指导下从事普通处方调配工作，并在药房、制剂，库房间轮转强训。见习期满后，如取得专业技术任职
5、资格，由本人将资格证书报人事科备案，按专业技术任职资格管理；如未取得专业技术任职资格，同见习期管理。四、其他相关人员 其他相关人员从事相关技术工作的，应当取得相应的培训合格证或上岗证。百色市人民医院医疗准入制度1、新技术、新项目的准入为规范医疗行为，保障医疗安全，发挥医务人员的积极性、创造性，使临床工作有创新、有发展，特制订医疗新技术、新项目的准入制度。(1) 定义：我院未开展过的，属国际或国内前沿的医疗技术项目。(2) 审批部门：医院学术委员会、院长办公会(3) 审批程序（流程）：申请科室认真填写开展新技术、新项目登记表，包括本次审批项目的国内外进展、院内开展此项工作已经具备的条件、医疗风险
6、和并发症、出现意外时的处理方案，社会效益和经济效益等，填写后科主任签字并交科教科；科教科组织医疗质量管理委员会讨论、提问、申报者答辩；医疗学术委员会不记名投票；科教科记票、登记，上报院长办公会审批；医院同意后通知科室准予开展，并通知物价部门审批；科室定期向医务科汇报新项目开展的有关情况（安全性，效果，社会效益和经济效益等）。(4) 审批管理存档（见开展新技术、新项目登记表）2、医师资格准入(1) 住院医师的准入：按中华人民共和国执业医师法规定，取得相应证件，经上岗培训后，方可准予其正式参加独立临床工作。(2) 对国外学成人员(或脱离临床工作人员)的准入：出国留学的手术科室临床医师，如果脱离临床
7、工作超过2年，非手术科室临床医师脱离临床工作超过3年，回院后继续做临床工作者，先按低一级的医师资格在相应科室临床一线工作或轮转一年。一年后，视业务熟练程度，经科室考核通过后，恢复在科室工作原资格，并把把考核情况需报医务科备案。3、有创操作准入为保障我院医疗质量和医疗安全，最大限度地维护病人的利益，根据医疗质量委员会讨论通过，对临床有创检查、治疗项目实行资格准入。(1) 临床有创检查、治疗资格准入项目专指临床、医技科室在常规条件下所开展的有创检查、治疗疗；紧急情况下，为防止病人死亡或严重并发症的出现，我院执业医师均可实施有利于病人的有创操作。(2) 有创检查项目将根据实际工作需要定期更新。(3)
8、 有创操作准入适用于通过医师执业资格考试，获得中华人民共和国医师执业证书，执业地点在百色市人民医院的医师；进修生、外院的医师、脱离临床工作2年以上准备重返临床的医师、外籍医师需完成有关审批手续后方可操作。(4) 执业医师单独进行有创操作前，需在上级医师或具有该项操作经验医师的指导下成功完成35例例后提出申请，每次应有相应医师签字。(5) 申请有创检查和治疗独立操作医师应有专科主任同意签字，并报报医务科审查、批准、备案。 经医务批准后该执业医师才允许单独进行有创操作。 (6) 一般情况下，未获独立进行有创检查和治疗操作资格的医师不得单独从事该检查和治疗的操作作。(7) 因未按规范实施有创操作或实
9、施后导致不良后果的，除按医院相应条款处理外，暂时取消实施有创操作的资格，3个月后方重新申请。4、手术资格准入目的：规范和限定各级外科医师对本专科手术的操作范围，明确外科医师的手术资格和责任。程序（流程）：各学科以专业为单位拟订初稿，经科室质控小组讨论，科主任批准后报医务科，由医务科提交医院医疗质量管理委员会讨论通过后实施。方案：经过医院医疗质量管理委员会认真讨论，通过了百色市人民医院外科手术分级方案，并规定手术审批权限如下：一、二级手术由主治医师审批（主治医师不在，由指定高年资住院医师审批）；三、四级手术，由正、副主任医师或科主任审批；毁损性手术、重大特类以及新开展的手术应由科主任签署意见，报
10、医院审批；开展需卫生行政部门准入许可的手术项目应有批文。 各手术科室按照医院外科手术分级方案开展手术，不得违反，如有违反，医生要承担责任，并经医疗质量管理委员会讨论必要时给予暂停手术等处分。详见手术及高风险有创操作分级与分类管理办法百色市人民医院医疗技术损害中止制度1、临床各科室引进的新技术、新疗法、新检查，必须按照科研医疗技术准入管理规定程序报告审批，批准后方可开展。2、经各项报批手续完成并应用于临床后，应严密对新技术的安全、质量、疗效、费用等情况进行监测和评估，并做好记录，定时反馈到医务科。3、当该新医疗技术项目应用后，病员身体受到影响或损害时，当事人须立即报告科主任，科主任组织救治的同时
11、暂时中止此项技术，并向医务科报告，医务科根据损害程度向业务副院长汇报，必要时提交医疗质量管理委员会讨论，决定是否中止该项技术。4、当医疗技术力量、设备、设施发生改变时，可能会影响到医疗技术的安全和质量时，应立即中止此项技术，并向医务科报告，作出预警。5、当某项医疗技术已影响医疗安全、医疗质量时，应立即中止此项技术，如相关负责人继续实施，则应按照相关医疗法规对责任人进行相应处罚。百色市人民医院手术分级管理定期能力评价与再授权制度（.2?）实施手术操作权限化管理，是确保手术安全的有效措施，是手术分级管理的最终目的。建立按细化种类取得手术权限的申报制度，熟练掌握一种手术授予一种手术权限，实施动态化管
12、理，具体实施内容如下：一、明确手术分类标准：根据我院开展的手术目录，将手术分为一级、二级、三级、四级共四类手术级别，一级手术类别难度最小，四级手术类别难度最大。要求相关科室的各级人员掌握手术分类标准，对照手术分类标准申报手术权限并操作，低一级别手术种类完成80%方可开展高一级别的手术类别。二、明确手术权限申报及审核程序：申请人根据自己的职称年资及完成规定手术例数后，科主任根据其实际操作能力等条件，决定是否上升手术级别权限。申请时术者要填写手术权限申报表，注明完成手术情况，撰写手术体会，内容包括对手术适应证、手术步骤的认识等；填写手术权限申报表后交科主任，科主任根据其实际操作能力等条件，同意后则
13、签署意见上报医务科。医务科根据其职称、手术权限申报材料等申报条件予以审核，对符合要求者报医疗质量管理委员会；医疗质量管理委员会，根据手术权限审批条件，结合本人围手术期水平、手术操作能力等进行综合评定，并签署审批意见。三、各级医师手术权限申报条件：1、低年资住院医师二年后可担任一级手术术者、二级手术助手。一级、二级手术从二助、一助依次分别完成该种手术5例方可上升一个级别，由科主任将手术完成情况登记在手术分级授权情况表中，并签署意见。一级某种手术一助例数完成5例后，申请一级该种手术术者权限，填报手术权限申报表。低年资住院医师年资满三年，一级手术完成80%，并完成二级某种手术助手例数可申请担任二级该
14、种手术术者，首次担任该种手术术者时需有上级医师指导。2、高年资住院医师可担任一级、二级手术术者和部分三级手术术者。参与三级手术时，依次从三助、二助、一助做起，各级别完成手术例数5例后，科主任将手术完成情况登记于手术分级授权情况表中，并签署意见。申请担任三级某种手术术者时，需填报手术权限申报表。首次担任该种手术术者时需有上级医师指导。3、低年资主治医师可担任三级手术术者和四级手术的助手。四级手术助手依次从三助、二助、一助做起，各级别完成手术例数5例后，科主任将手术完成情况登记于手术分级授权情况表中，并签署意见。低年资主治医师年资满三年，三级手术术种完成80%，并完成四级某种手术助手5例后可申请担
15、任四级该种手术术者，填报手术权限申报表。首次担任该种手术术者时需有上级医师指导。4、高年资主治医师可担任三级手术术者，在上级医师指导下可担任部分四级手术术者。5、副主任医师及主任医师可担任四级手术术者。6、新调入的各级医师独立开展手术前应有高一级的医师带教考核3个月后，参照上述原则核定权限。资深主任医师可由医疗质量管理考核认定。四、手术权限复评和取消、降低权限的规定1、手术医师能力评价时间为每两年度复评一次。2、当出现下列情况之一者，可取消或降低期手术操作权限 (1)达不到操作许可必须条件的； (2)对操作者实际完成质量评估后，经证明其操作并发症的发生率超过操作标准规定的范围者；(3)在操作过程中明显或屡次违反操作规程的； (4)在本级别手术种类完成达不到50%； (5)承担本级别手术期间无医疗过错或事故主要责任(以我院医疗质量管理委员会讨论结果为准)。五、手术权限的监督管理 1、医务科及质控科履行手术医师能力评价与再授权工作的管理、监督职责。 2、对违反本规定的相关人员调查处理，并按照医院医疗质量实施细则的相关规定追究
