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1、急性根尖周炎的诊断及应急处理急性根尖周炎可由牙髓炎或牙髓坏死直接发展而来，也可能由于机体抵抗力降低后由慢性根 尖周炎转化而致，还有的是在根管治疗过程中由医源性因素引起的“根管治疗间急性发作”。 急性根尖周炎又分为急性浆液性和急性化脓性炎症两个阶段。1. 临床资料1.12009年1 月至2011年6 月，在我科治疗的急性根尖周炎患者378例，年龄在13 至60岁， 其中25 至55 岁占78%，男女比例1:1.2，无甲硝唑使用禁忌，无药物过敏史。1.2 诊断患牙有脓肿史，牙有伸长感、交合痛，持续性自发痛，痛能定位，痛与冷热刺激无关。牙齿 明显松动，叩、触痛，牙髓无活力，患牙根尖部水肿，前庭沟变浅
2、或形成脓肿，严重的面颊 部肿胀，局部淋巴结肿大，全身无力、头痛、发烧等症状。X线照片显示根尖周骨质破坏， 有稀疏区的多为慢性尖周炎急性发作。多数有明确的病因，如深龋穿髓、牙髓坏疽、非龋性 牙体病、创伤性咬合或牙髓牙周综合症。1.3 治疗前向受术者及家属说明 口服甲硝唑的必要性及可能出现的并发症，所有患牙均彻底清理根管，CP棉捻开放引流，药物均口服，其剂量和时间分别为，甲硝唑400mg/d连服3 天（儿童禁用），乙酰螺旋霉素200mg （儿童减半）2/d连服3天，3天后复诊，观察疗效。2. 应急处理急性根尖周炎治疗的当务之急，是缓解患牙疼痛、控制急性炎症，减轻患者痛苦。开髓引流、 切开脓肿及必要
3、的药物治疗是常用的应急治疗措施。2.1 开髓引流急性根尖周炎一旦发生，应尽早打开髓腔，疏通根管，尽快建立根管引流的途径。开髓后， 必须设法拔除牙髓组织，清除坏死腐败物质，反复冲洗根管，并用小号码根管锉通过根尖孔， 保持根尖孔开放、通畅。这是与急性牙髓炎开髓引流在操作上的关键性区别。否则，只打开 髓腔而不疏通根管，根尖渗出物和脓液无法从根管排出，达不到对根尖周炎症引流降压的作 用。急性根尖周炎开髓引流时，一般不需要局部麻醉，但应尽量减少操作时对牙齿的振动和施加 压力，动作要轻揉。对于疼痛极为敏感或过分紧张者，最好在局部麻醉后进行操作。开髓疏 通根管后一般暂不封闭窝洞，可在髓室内放一疏松棉球。开放
4、时间应视炎症程度和引流情况 而定，一般以23天为宜。临床经验表明，急性根尖周炎不同阶段，从根管引流的效果并不一样。在浆液期即使保持根 管足够通畅，也很少有引流物溢出或仅有少量血性渗出液，其术后疼痛改善往往不明显；而 在化脓期一旦疏通根管后，可见大量脓性分泌物益出，肿痛症状在短时间内就会有比较明显 缓解。2.2 脓肿切开急性根尖周炎发展到骨膜下或黏膜下脓肿阶段，不仅要建立根管引流应途径，同时还应及时 切开脓肿排脓。因这时脓液已不仅仅局限于根尖部，已穿过骨板进入骨膜或黏膜，局部肿胀 突出，切开脓肿是排脓减压、减痛最好的方式。操作时应注意以下问题：2.2.1 切开时机 切开过早，不仅脓液得不到引流，
5、还会加重疼痛，引起局部较多出血；切开过晚，增加患者 痛苦，还可引起炎症扩散。因此，应掌握好脓肿切开时机。当脓液仅局限于根尖周骨腔内时 不宜切开，一旦进入骨膜下或黏膜下脓肿阶段就应该及时切开排脓。切开指怔是，根尖区发 红且有明显隆起，扪诊时有波动感，应是切开排脓的适宜时机。有少数患牙脓肿发展缓慢，较长时间停留在根尖周阶段，患者疼痛难忍，根管又引流不畅， 可考虑切开软组织，暴露根尖区骨板，用钻针钻开骨板暴露患牙根尖进行引流。这一方法又 称为“开窗引流术”。2.2.2 切开方法脓肿切开手术一般应在局部麻醉进行。切口要位于脓肿肿胀中心区，切口方向一般应顺应解 剖结构保护邻近组织，被免切断系带、神经和血
6、管。切口深度应达脓腔内，用棉镊分离开切 口，用抗生素液体或生理盐水反复冲洗脓腔，必要时放置棉纱条或橡皮引流条，于2448 小时后取除。2.2.3 药物治疗急性根尖周炎患者应常规辅以抗菌消炎治疗，必要时可给予镇痛药物治疗，局部炎症特别严 重或全身症状明显者，通常应给予全身支持疗法。2.2.4 其他处理措施急性根尖周炎期间，应及时调牙合，可减轻咬合力，有助于缓解疼痛。疼痛症状剧烈，引流 效果不佳者可在患牙根尖区用麻药作局部封闭以暂时止痛。有条件时不妨采用一下针灸治疗 或物理疗法，对早期炎症会有较好效果。3. 讨论急性浆液性根尖周炎主要症状是疼痛。患者自述多为自发性、持续性、局限性钝痛，有明显 的咬合痛和浮出感。患牙无牵涉性痛，患者常常能明确指出患牙所在的位置。在浆液性炎症 初期疼痛症状较轻，咬紧患牙时疼痛还可减轻，随着病变的发展，患牙自发痛、咬合痛和伸 长感逐渐加重，咬紧牙时疼痛不是减轻而是加重。临床检查发现，患牙多因严重龋坏或缺损 所致髓腔暴露，牙冠有充填物或曾做过牙髓治疗，牙冠颜色暗淡无光泽。叩痛剧烈，松动度 不明显，温度测试和电测试一般无反应，患牙根尖部位扪诊压痛感明显。参考文献1 樊明文主编.牙体牙髓病学.第1 版.人民卫生出版社， 2000， 264.2 中国全科医生丛书.中国全科医师实用手册.吉林科学出版社.
