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1、单孔腹腔镜下特制疝针治疗儿童腹股沟斜疝的问题及处理刘洁;段光琦;王啸;唐睿;随帮志【摘 要】 Objective To analyze and summarize the adverse factors affecting laparoscopic percutane-ous extraperitioneal closure (LPEC)for pediatric inguinal hernia (PIH),and to explore the coping skills. Methods 196 children who diagnosed as PIH were applied with
2、LPEC from March 2014 to July 2014.The ad-verse factors,coping skills and outcome of follow-up were retrospective analyzed. Results 193 LPEC were completed,but the other 3 cases converted to conventional surgery.The operating time was 5 40 minutes.A serious of adverse factors were encountered during
3、the operation and solved properly,including 33 cases with radical peritoneum fold,2 cases with epiploon adhesion to the hernial sac,2 cases with extraperitoneal emphyse-ma,12 cases with sutures swine to the epiploon,1 case with hernias with comorbidity,2 cases with fracture of loss of the sutures,5
4、cases with viscera sliding hernias,2 cases with tear of peritoneum,etc. Conclusion-s LPEC had become the first choice for the treatment of PIH,it is effective for children with minimal invasion and low recurrence rate,which could be handled at the contralateral inguinal hernia.However there are a se
5、ries of adverse factors during the procedure,which should be solved with appropriate techniques and principles.%目的：总结单孔腹腔镜下特制疝针实施小儿腹股沟斜疝手术时遇到的 一些实际问题及处理技巧。方法2014年3月至7月，我们收治196例小儿腹股 沟斜疝，患儿均接受腹腔镜下特制疝针经皮穿刺腹膜外内环口结扎术。回顾性分析 术中遇到的常见问题、解决方法及术后随访情况。结果本组完成腹腔镜经皮穿刺腹膜外结扎术193例，3例中转为传统小切口手术。手术时间540 min，平均14.5 min，
6、术中出血1.5 mL，术中在其他部位增加操作通道和器械5例。腹膜皱 襞遮挡33例，大网膜疝入并与疝囊粘连2例，腹膜外气肿2例，结扎线缠绕大网 膜12例，合并其他疾病1例，断线脱线2例，内脏下滑靠近内环口5例，腹膜撕 裂2例，巨大疝3例，阴囊积气1例，穿刺部位小血肿2例，脐疝1例。结论单 孔腹腔镜经皮穿刺腹膜外结扎术已成为小儿腹股沟斜疝的首选手术方式，具有创伤 小、恢复快、能同时发现对侧隐性疝等多种优点，但在实际操作过程中仍有诸多问 题，正确处理可以减少或避免意外损伤及术后并发症的发生。期刊名称】临床小儿外科杂志年(卷),期】2015(000)003【总页数】3页(P226-228) 【关键词】
7、 腹腔镜;疝,腹股沟;治疗;儿童【作 者】 刘洁;段光琦;王啸;唐睿;随帮志【作者单位】 皖南医学院弋矶山医院小儿外科 安徽省芜湖市，241001;皖南医学 院弋矶山医院小儿外科 安徽省芜湖市，241001;皖南医学院弋矶山医院小儿外科 安徽省芜湖市，241001;皖南医学院弋矶山医院小儿外科 安徽省芜湖市，241001;皖南医学院弋矶山医院小儿外科 安徽省芜湖市，241001【正文语种】 中 文腹腔镜下经皮穿刺腹膜外内环口结扎术由于简单、微创、可靠等优点逐渐成为当前 腹腔镜治疗儿童腹股沟斜疝的主流手术方法1。2014年3月至7月我们应用 疝气针（浙江汇大医疗集团生产）实施手术196例，现报道
8、如下：一、临床资料本组196例，男145例，女51例。年龄8个月至3岁104例，47岁54例，713岁38例，平均年龄3.13岁。单侧159例（其中31例对侧有隐性斜疝，同法处理） ，双侧37例。病例选择标准：腹股沟斜疝，嵌顿疝手法复位后，无手 术禁忌证。二、方法1.特制疝针介绍：所有病例均采用浙江汇大医疗集团生产的疝针，该针由两根略带弧型的穿刺针组成，直径2 mm，两针均有鞘和针芯，其中一根里面装有带弹簧 的钩针，按压尾端的针柄即可伸出钩针抓线。2手术方法：采取气管插管全身麻醉，做脐部切口，建立气腹。置入5 mm螺纹 Trocar及30。腹腔镜，观察双侧内环口闭合情况。于患侧腹壁内环投影处进
9、针， 越过输精管（或子宫圆韧带），再跨过精索或子宫圆韧带血管到内环口下方中点出 针，从原穿刺点刺入另外1根穿刺针，至内环口腹膜后，从外侧缘潜行至出线点 进入腹腔钩线结扎。对术中发现问题列表分析，见表1。本组193例顺利完成腹腔镜下经皮穿刺腹膜外结扎术， 3例中转为开放小切口手 术，圆满处理术中及术后问题78起，手术时间5-40 min，平均14.5 min ;术 中出血1.5 mL,住院时间1-3 d ,平均2 d。术后随访1-6个月，无一例复发， 无一例并发鞘膜积液、睾丸萎缩和回缩等，脐伤口并发脐疝1例。腹股沟斜疝发生的原因为患儿出生后存在开放鞘状突，无腹股沟管筋膜或肌肉缺陷， 腹股沟斜疝手
10、术的原则是高位结扎疝囊颈，疝囊可保留于原位旷置，而不需要切除。 自腹腔镜辅助经皮穿刺腹膜外腹股沟疝结扎术开展以来，许多腹腔镜辅助疝囊高位 结扎术不断涌现，趋向于不作疝囊解剖，不遗留缝隙的疝内环缺损外结扎术2， 3。腹腔镜手术损伤小，患儿疼痛轻，恢复快，且可同时发现及处理隐性疝（我 们统计占19.5%），避免了二次手术的风险4；较传统开放手术更具有优势， 对于实际操作过程中遇到的问题，只要合理对待，均可迎刃而解。一、腹膜问题腹膜褶皱多数位于内环口内侧，常影响输精管的辨认和穿刺，是导致手术时间延 长的主要因素之一。夏东亮等5报道在处理此种问题时增加抓钳辅助，我们借 鉴后发现效果良好。腹膜撕裂多与小
11、儿年龄较小、腹膜薄弱以及术者操作不熟练 有关，此时一定要贯穿裂口，避免疝气复发。对于年龄V 10个月的幼儿，建议由 有经验的医生完成手术或操作熟练后再选择病例，逐渐积累经验，术中禁忌操作暴 力，急于求成。二、输精管的辨认和跨越 一般输精管因位置表浅，内窥镜放大后较容易辨认5。但腹膜褶皱多，输精管 细，内环口周围腹膜肥厚或嵌顿水肿，腹膜外脂肪过多，手术操作和设备问题，也 可影响辨认，还有术前准备不充分，如膀胱、结肠充盈遮挡。辨认困难者，用穿刺 针挑起并展开腹膜确认，其次挑起腹膜后再慢慢后退穿刺针，此时可感觉到输精管 下滑，另在输精管跨过腹膜反褶位置处容易越过输精管，此时输精管的辨认，应由 手术者
12、与助手共同确认，以确保安全。另外术前应常规给予灌肠，排空小便，必要 时导尿。由于输精管越接近腹股沟管，与腹膜粘贴得越紧，因此穿刺针沿疝囊内壁走行接触 到输精管时，我们体会可在内侧纵向多潜行1 cm,这个地方输精管与腹膜结合较 疏松，较容易跨过。如果跨过困难，可以从针鞘内向腹膜后注入适量生理盐水使腹 膜漂浮，便可顺利通过6。刘杨桦7等报道使用水分离腹膜技术进行腹股 沟斜疝修补，要点是将生理盐水注射到输精管及精索血管水平处的腹膜下，使腹膜 与输精管、精索血管分开，从而避免缝合时损伤，简化了手术，也提高了手术安全 性。三、巨大疝的处理目前，巨大疝缺乏统一概念，多数作者将腹腔镜下内环口 A3 cm作为
13、指标之一 8。腔镜下处理意见也各不相同，有的采用内环口结扎后，将内侧脐膀胱皱襞 钩挂到后腹壁加强避免复发9；还有采用腹膜前无张力疝修补术10。本组 选用双环形结扎，但在结扎第二道时，要格外小心输精管和精索血管，解决方法是： 第一道线引出后，不急于结扎，再在第一环外侧重复引一条结扎线，分别收紧结扎， 加强局部皱襞覆盖6。对于年长儿巨大疝，尽量嘱其卧床休息，推迟下床活动 时间。四、术中及术后其他问题 本组1例发现疝并鞘膜积液，为避免术后鞘膜积液加重，改为传统小切口开放手 术， 1例阴囊积气，术中阴囊穿刺放气后，症状消失，经验是在收线打结前由助手 挤出阴囊内气体及积液再打结，可避免。穿刺部位小血肿
14、2 例，纱布压迫后好转。 内环口被肠管、网膜等遮挡可改变床位、增大气腹压及镜头划拨协助。对于滑疝， 女孩可辅助抓钳拉出输卵管不松手，术者同时完成内环结扎，即可避免结扎输卵管， 男孩盲肠长入内环口只能开放手术。术后1例10岁患儿诉穿刺部位疼痛，给予利 多卡因乳膏涂抹后5 min症状消失，因此种病例较少，未进行相关分析，考虑为 个体差异对疼痛敏感或心理因素所致，亦可能为经皮两次腹膜外穿刺置线和钩线体 外结扎，包括一些神经和肌肉在内的腹壁组织被结扎在线结内，导致术后腹部不适 11 ， 12。术后脐部切口出现1例脐疝，考虑与缝合不当有关。【相关文献】1 Uchida H，Kawashima H，Got
15、o C，et al.Inguinal hernia repair in children using singleincision laparoscopic-assisted percutaneous extraperitoneal closure J.J Pediatr Surg， 2010，45（12）：23862389.2 Takehara H，Yakabe S，Kameoka K.Laparoscopic pereutaneous extraperitoneal closure for inguinal hernia in children：clinical outcome of 97
16、2 repairs done in 3 pediatric surgical institutionsJ.J Pediatr Surg，2006，41(12)：19992003.3 Ozgediz D，Roayaie K，Lee H，et al.Subcutaneous endoscopically assisted ligation (SEAL)of the internal ring for repair ofinguinal hernias in children ：report of anew technique and early resultsJ.Surg Endosc，2007，2l(8)：13271331.4杨庆堂，姚干，吴志强，等单孔微型腹腔镜治疗女性儿童腹股沟斜疝J/CD.中华疝和腹壁夕卜 科杂志：电子版，2013，7(4)：326328.
