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1、抑郁症基层诊疗指南、概述（一）定义抑郁障碍（depressive disorder ）是指各种原因引起的以显著而持久的心境低 落为主要临床特征的一类心境障碍。临床上主要表现为心境低落、兴趣减退，部 分患者会出现明显的焦虑和运动性激越，严重者可以出现幻觉、妄想等精神病性 症状。部分患者存在自伤、自杀行为，甚至因此死亡。抑郁障碍的典型病程为发 作性病程，但临床上有20%30%的抑郁障碍为慢性病程，这个类型会带来更多的 医疗问题，且长期预后更差。抑郁症（ majo r d e p r e s s i v e d i s o r d e r, MDD ）是抑 郁障碍最常见的类型，表现为单次发作或反复发
2、作，具有较高的复发风险。发作 期存在显著的情感、认知和躯体症状，发作间期症状缓解。最新的流行病学调查显示我国抑郁障碍的终生患病率为 6.8%，其中抑郁症的终 生患病率为3.4%。根据2013年全球疾病负担研究的统计，抑郁症已成为全球每 个国家伤残调整生命年十大病因中最主要的病因。抑郁障碍在躯体疾病患者中很常见，多种躯体疾病与抑郁障碍有很高的共病率， 如冠心病、充血性心力衰竭和糖尿病等。而积极治疗抑郁症状对改善躯体疾病有 效。（二）分类根据国际疾病与分类第10版（ICD-10），抑郁障碍包括：抑郁发作、复发性抑 郁障碍、持续性心境障碍、其他心境障碍、未特定的心境障碍。通常所说的抑郁 症包括抑郁发
3、作和复发性抑郁障碍。二、识别、诊断与鉴别诊断（一）识别抑郁症的临床表现包括情绪症状、认知症状和躯体症状3个部分。情绪/心境低 落，兴趣减退及愉快感缺失、疲劳感、活力减退或丧失是抑郁症的核心症状，抑 郁症状的具体描述见表 1。基层卫生工作中，老年患者比例高，而老年期抑郁症 患者临床表现有时并不典型，他们对情绪的表述不深刻，常以慢性疼痛在内的各 种躯体不适为突出表现，其心境低落、愉快感缺失和兴趣减退的核心症状常被其 他主诉掩盖，需仔细鉴别防止误诊。鉴别点见表 1。表 1 抑郁症的常见症状描述及老年期抑郁症患者的症状特点表1抑郁症的常见症状描述及老年期抑郁症患者的症状特点抑郁症常见症状描述老年期抑郁
4、症時绪/心境低落望之愁眉不展.无梢打采询问之答：终 日心悄压抑、心烦、高兴不起来，觉得自己 如同乌云笼罩J 一点小爭就会让自己灵屈 哭泣临床表现有时并不典型，该核心症状常被其他主诉掩盖兴趣减退及愉快感缺乏感觉什么都没意思即使对以前感兴趣的活 动（如体育活动、业余收藏、社会交往等） 也难以提起兴趣，甚至连正常工作、生活卓 受利夭伦之乐等都体会不到快乐临床表现有时并不典型，该症状常被其他主诉掩盖疲劳感.活力鉞退或丧失不愿活动.只想躺若。懒得说话.不朋外出见人。做一点事悄就很累，做什么都屈别人催促或椎自己一把临床表现有时并不典型.该症状常被其他主诉掩澄认知症状育语减少，说话缓慢。由于思考过程因难，
5、一些简单的问题也需要较长时间才能完成。 决断能力明显降低，变得优柔寡断、犹豫不 决.甚至对一些日席小事也难以做出决定； 注意力不集中容易分心，无法专心看书， 工作效率明显下降认知功能损害常常与老年期抑 郁症共存。60岁后起病的晚发 抑郁症患者若长期处于抑郁期 ,可增加痴呆的风险，甚至可 能是痴呆的早期表现。抑郁发 作时认如功能损害表现涉及注 恵力、记忆力和执行功能等焦虑或激越忠者忧心忡忡坐立不安，不断地走动、来回跛步搓手无目的动作等老年期抑郁症嚴为常见而突出 的特点，主要表现为过分担心 、灾难化的思维与言行以及冲 动易激惹差.常体車减轻：反戻出现失眶，典据表现为肌醒: 性欲低下在抑郁症患若中相
6、当常见，对性生睡脈障碍表现形式包括人離用 活无要求及快思讎乏；难、易醍、马酬.比班尹盾性先 部分患若以梵他胆体症狀作育主诉，长期在昵（也称主观性失託、睡底知 報怵拔状塢合医院门诊反复就诊.表现为慢性疼痛在覚障碍*患書过名的把实际薛 内的各种躯体不适，也经检查凰对症拾疗效昵时间感知为爺程.軀律不 采不ft.这类非特异性症狀包牯头痛、颈躺适主帏更为突出、牒背痛零軀体任何部位的疼痛，口于、出汗、视物棋糊，心慌，胸闷，唯头肿胀，恶心、呕吐、胃部烧灼廉、胃肠胀弋*消化不 良，便祕、尿频，尿急等与年轻患者相比，老年期抑郁白杀观念、自杀计划与自杀对玉来段冇希望，覺得活着没意思.认为播 累了碱人*与其活着忍受
7、痛苦还不如死了算症患者自杀观念频爱Ft牢固、自杀计划周密.自杀死亡率鬲*严重的抑郁发作、稱神嶄性F，或者迸一步想到通过跳搂、般药等方式訂杀.甚至安排妊了厉甲.写好了避书症狀，焦虑诫越、自卑和抓独 、報棒疾掏终末期、映芝家庭 支持和经济因难等園素均可增 加老年人的白杀凤险精神病性症狀容易件城椿神病性症状。疑搞 、虚无、械遽弃、馥穷利灾难 以及披害卷足老年期抑郁症患 着妄想症狀的常见內容严重的抑郁症患者可出现幻竟或妄想等柑种 痫性症狀，比如咒空听到有人骂自己是康物 ,认为周因人的不聿部足自己导致的，认为 周掛人的一举一妙都是鸽对自己的等（二）筛查全科医师接诊时如发现患者存在持续的心境低落或心烦，并
8、伴有精力体力不佳、 失眠、食欲下降等生理症状，或持续存在定位不明确的躯体疼痛或不适症状时， 应警惕抑郁症的可能。可以借助抑郁症自评量表来筛检疑似病例，例如患者健康 问卷抑郁自评量表（Pa tien t Heal th Ques ti onnaire-9, PHQ-9），见表 2。采用 03 分的 4 级评分，总分 27 分。结果判读及处理：表2患者健康问卷抑郁自评量表(PHQ-9)表患者健康问卷抑郁自评呈表(PHQ-9)在过去的脚周内*翹皱以下问题所 因扰的频率再孑用0”表加您的答 案)完全不会阴好儿无 分)半以上的天数(2*)儿乎每无(3)1.做事时提不起劲或没有兴趣2.感到心悄低落、徂帝或
9、绝望玄入睡圉难、唾不安或睡眠或昜4.感覺疲倦或吐有活力生食欲不振或吃太爭6.進得H己根糟或觉得自己很失败.或让白已或家丸先望k对事物甘注冇wm：例如阅读按紙或肯电视时宮动作或说话速崖繼慢到别人已氈 進察P或正妊相反一烦邮或坐立不 安、动睾动去的悄况更胜于平常g冇不如死掉或用某种方式伤害自己的急头1.04分：没有抑郁。2.59分：轻度抑郁。定期复查PHQ-9，随访观察。3.1014 分：中度抑郁。制订治疗计划，考虑心理咨询或心理治疗，随访观察 必要时药物治疗。4 . 1 5 1 9分：中重度抑郁。积极药物治疗和/或心理治疗。5.2027 分：重度抑郁。立即开始药物治疗，及时转诊至精神卫生医疗机构
10、，并 联合心理治疗和/或综合治疗。（三）诊断标准与诊断流程1. 诊断标准：根据国际疾病与分类第10版（ICD-10），抑郁症的症状学标准里 包括3条核心症状及7条其他症状。核心症状：心境低落；兴趣和愉快感丧 失；疲劳感、活力减退或丧失。其他症状：集中注意和注意力降低；自我 评价和自信降低；自罪观念和无价值感；认为前途暗淡悲观；自伤或自杀 的观念或行为；睡眠障碍；食欲下降。当同时存在至少 2 条核心症状和 2 条其他症状时，才符合抑郁症的症状学标准。 如果符合抑郁症的症状学标准，还需同时满足 2 周以上的病程标准，并存在对工 作、社交有影响的严重程度标准，同时还应排除精神分裂症、双相情感障碍等重
11、 性精神疾病和器质性精神障碍以及躯体疾病所致的抑郁症状群，方可诊断抑郁症。抑郁症按严重程度分为轻、中、重度，见表 3。表3抑郁症严重程度的分级标准标准轻度中度重度不伴精神病性症狀伴精神病性症状症状学栩准2条核心症狀+2条菽他症状2条核心症岐条找他症狀岂条樓也室状*4条3擁核心症状十斗条梵他症狀十幻遗，妄想或木解捕程标裤上楚表现Z2周上述蛊规注玄同上述表现鼻丄周严重程度标族持续进行日常的丁柞和社交活动有一定困难进厅丁一作、社交或摇务活动有相出困难几乎不可能讎续逋行牡交、工作或蹴务 活动排除标强日无引起上述表现的重性耕神疾摘、器质性精神障碍或飙怵挨嘉掏因注：核心症状：心境低洛；兴趣和愉快感丧失；疲
12、劳感、活力减退或丧失。其他症状： 集中注意和注意力降低；自我评价和自信降低；自罪观念和无价值感；认为前途暗 淡悲观；自伤或自杀的观念或行为；睡眠障碍；食欲下降；a同时适用于轻、中、重 度2.诊断流程：抑郁症的诊断流程见图 1。图 1 抑郁症的诊断流程四）常见鉴别诊断1. 焦虑障碍：抑郁障碍与焦虑障碍常共同存在，但两者为不同的临床综合征。抑 郁障碍以“情绪低落”为核心，焦虑障碍以“害怕、恐惧、担忧、着急”为核心 表现。按照等级诊断原则，达到抑郁障碍诊断标准优先诊断抑郁障碍；若抑郁、 焦虑各自达到其诊断标准，没有因果关联时也可以共病诊断。2. 双相情感障碍：双相情感障碍是在抑郁发作的基础上，有过一
13、次及以上的躁狂 /轻躁狂发作史。抑郁发作的疾病特征是个体的情感、认知、意志行为的全面“抑 制”，双相情感障碍的疾病特征是“不稳定性”。有些抑郁发作患者并不能提供 明确的躁狂、轻躁狂发作史，但是具有如下特征：25 岁前起病、不典型抑郁症状 （如食欲增加、睡眠增加等）、伴焦虑或精神病性症状、有双相情感障碍家族史、 抗抑郁药足量足疗程治疗不能缓解等。在这类抑郁症患者的诊治中，要高度关注 和定期随访评估躁狂发作的可能性，以及时修正诊断和治疗方案。3. 躯体情况所致抑郁障碍：其基本特征是以突出和持续的抑郁情绪，或几乎所有 活动的兴趣或愉快感减低为主要临床相，且抑郁状态是躯体情况直接的生理效应 所致。躯体
14、情况病因包括神经系统疾病、内分泌疾病等，如卒中、帕金森病、脑 外伤、库欣综合征和甲状腺功能减退症等。其中甲状腺功能减退症导致抑郁症状 非常常见。因此，接诊抑郁状态的患者要充分考虑到这些躯体情况的可能性，应 进行体格检查，并完善甲状腺功能及其他必要检查。三、转诊建议（一）紧急转诊1. 患者目前有明确的自杀计划，比如计划跳楼并去楼顶踩点，囤积了大量的药物 写遗书或网购大量活性炭等；近期已经实施过自杀行为。2. 伴有严重躯体疾病，联合用药可能存在不良反应。3. 服药后出现意识障碍、血压明显升高、大量出汗或肝功能异常等严重药物不良 反应。（二）紧急处置如果患者目前有强烈的自杀观念，或有明显的自罪自责，
15、应告知家人务必加强看 护，防范患者实施自杀行为。如果患者已出现自杀行为，可针对自杀行为做相应 处理，比如止血、洗胃等。紧急处置后，应建议立即转诊至精神专科机构。（三）普通转诊1. 出现多个抑郁症状，考虑有抑郁症可能，需明确诊断者。2. 抗抑郁药物规范治疗 4周症状改善不明显。3. 出现难以耐受的药物不良反应。4. 伴有人格障碍。5. 伴有多种躯体疾病。6. 治疗依从性差。7. 家庭支持系统差。四、治疗（一）治疗原则抑郁症的治疗目标在于尽可能早期诊断，及时规范治疗，控制症状，提高临床治 愈率，最大限度减少病残率和自杀率，防止复燃及复发。1.全病程治疗：抑郁症复发率高达 50%85%，其中 50%患者的复发在疾病发生后2 年内发生。目前倡导全病程治疗，包括急性期、巩固期和维持期治疗。（1）急性期治疗（812 周）：控制
