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1、二甲医院感染监测制度1、目的通过建立有效的医院感染监测制度，可以及时诊断医院感染病例；掌握医院感染管理的现状；防范医院感染暴发；评价医院感染防控措施及效果；指导临床合理使用抗菌药物。2、适用范围全院各科室、部门3、定义（1）医院感染监测：是指长期、系统、连续地收集、分析医院感染在一定人群中的发生、分布及其影响因素，并将监测结果报送和反馈给医院主管部门和科室，为医院感染的预防、控制和管理提供科学依据。本制度规定的医院感染监测的内容包括：散发病例的监测、全院综合性监测、目标性监测、多重耐药菌监测、现患率调查、医院环境卫生学监测、消毒灭菌效果监测。（2）全院综合性监测：是指连续不断地对所有临床科室的
2、全部住院患者和医务人员进行医院感染及其有关危险因素的监测。3）目标性监测：是指针对高危人群、高发感染部位等开展的医院感染及其危险因素的监测，如重症医学科医院感染监测、新生儿室医院感染监测、手术部位感染监测等。4、标准规范（1）散发病例的监测报告及流程当出现医院感染散发病例时，主管医师在24小时内填写报告卡报告医院感染管理办。发现在短期内同一科室出现3例以上临床症候群相似、怀疑有共同感染源的感染病例；或者3例以上怀疑有共同感染源或感染途径的感染病例现象时应立即报告科主任，并电话通知医院感染管理办，以便及时采取控制措施，防止医院感染暴发发生。 医院感染管理办收到疑似医院感染暴发报告后，立即报告主管
3、院长和医院感染管理委员会、医院感染暴发应急领导小组。经调查证实发生以下情形时，12小时内向XX市卫生局和疾病预防控制中心报告，并按照国家卫生与计划生育委员会关于统一使用医院感染暴发信息报告系统的通知（卫办医政函2011815号）要求登录医院感染暴发报告平台报告。I、5例以上疑似医院感染暴发；H、3例以上医院感染暴发。以下情形时，应当按照国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规范（试行）的要求在2小时内进行报I、10例以上的医院感染暴发事件；H、发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染；川、可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染。 确诊为传染病的医院感染及其流行、暴发时，应当按照中华人民共和
4、国传染病防治法和国家突发公共卫生事件应急预案的规定进行报告和处理。 报告包括初次报告和订正报告，订正报告应在暴发终止后一周内完成。 医院感染专职人员加强学习，增强识别医院感染暴发的意识与能力并对医务人员进行相关培训。发生暴发时应分析感染源、感染途径，采取有效的控制措施。（2）全院综合性监测报告流程医院感染专职人员每天查看医院感染病例上报情况，结合微生物室报告，了解医院感染信息，定期分析并反馈各科室。（3）目标性监测现已开展的目标性监测有重症医学科导管相关感染的监测、外科手术部位感染的监测、多重耐药菌感染监测和新生儿室医院感染监测，定期将目标监测的数据及存在问题及时反馈科室，提出并落实相应的感染
5、预防措施。（4）多重耐药菌监测针对耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRS）耐万古霉素肠球菌（VRE）、产超广谱B-内酰胺酶的细菌和泛耐药的鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌等从医疗、护理、临床检验、抗菌药物使用、感染控制等多学科的角度，针对重点人群、重点环节、高危因素实施目标性监测，临床科室、微生物室、医院感染管理办、药械科根据各自的职责做好多重耐药菌感染防控工作。医院感染管理办通过每日了解微生物室多重耐药菌检出情况，对属于感染或定植患者，督导科室对多重耐药菌隔离措施执行情况，一旦发现有传播迹象，比如与患者共居一室的其他患者的标本培养出现同一菌种，医院感染管理办应与科室感染控制小组成员一起进行更深入的追踪调
6、查，以防流行的发生。（5、现患率调查现患率调查是为了了解住院患者医院感染患病率，利用普查的方法，收集一个特定的时间内，即在某一时点或时间内，实际处于医院感染状态的病例资料，从而描述医院感染及其影响因素的关系。患者感染信息的收集包括查房、病程记录、护理记录、实验室与影像学报告和其他部门的信息，病原学信息的收集主要为微生物室检查结果。收集和登记患者基本资料、医院感染信息、是否接受手术及有创操作等相关危险因素、病原体药物敏感试验结果和抗菌药物的使用情况。医院每年开展一次现患率调查，开展现患率的间隔时间原则上相对固定，根据四川省医院感染质量控制中心的要求统一进行。（6）医院环境卫生学监测各科室应做好环
7、境卫生学监测工作，普通科室不需常规进行环境卫生学监测。手术室、重症医学科、新生儿室等重点科室、部门每季度进行环境卫生监测。在某些特殊情况下，如遇到医院感染可能出现暴发、流行时，应加强环境微生物学检测，及时发现传染源及传播途径，医院感染管理办应当及时进行环境卫生学监测，相关科室必须积极配合医院感染管理办进行环境卫生学监测。（7）消毒灭菌效果监测 对消毒、灭菌效果定期进行监测，灭菌合格率必须达到100，不合格物品不得进入临床使用部门。监测方法见医疗机构消毒技术规范。使用中的消毒剂、灭菌剂应进行生物和化学监测。生物监测：消毒剂每季度一次，其中皮肤粘膜消毒液染菌量W10cfu/ml，其他使用中消毒液染
8、菌量W100cfu/ml，灭菌剂每月监测一次，应无菌生长。化学监测：应根据消毒、灭菌剂的性能定期监测，如含氯消毒剂、过氧乙酸等应每日监测，对戊二醛的监测应每周一次（手术室、内镜室等重点科室每日一次）。 压力蒸汽灭菌（方法及要求按消毒供应中心：清洗消毒及灭菌效果监测标准）：须进行物理监测、化学监测，生物监测每周一次，采用新的包装材料和方法进行灭菌时应进行生物监测。灭菌器安装、移位和大修后应进行物理监测、化学监测和生物监测。 过氧化氢等离子灭菌（方法及要求按消毒供应中心：清洗消毒及灭菌效果监测标准）：必须进行物理监测、化学监测和生物监测。应用紫外线灯消毒，除进行日常监测外，每半年进行一次紫外线强度监测，使用中灯管照射强度70uw/cm2为合格。各种消毒后的内窥镜（如胃镜、肠镜、喉镜、气管镜等）及其它消毒物品：应每季度进行监测，细菌总数v20cfu/件，不得检出致病微生物。 各种灭菌后的内窥镜（如腹腔镜、关节镜、胆道镜、膀胱镜、胸腔镜等）：须每月进行监测，应无菌检测合格。（8）开展医院感染监测的要求 医院感染管理办按规定时间对监测资料进行汇总、统计、分析。 医院感染管理办定期以医院感染通讯向全院各科室反馈。 医院感染管理办每年对全年的监测信息进行汇总、分析。 将医院感染监测纳入常规考核项目。科室未按照要求上报感染病例、未按时进行医院环境卫生学监测或监测不合格未追踪者纳入考核。
