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1、病例 1 阵发性胸骨后疼痛，晕厥病例 2 胸闷、气短、浮肿病例 3 头晕、头痛，气短、胸闷，双下肢浮肿 病例 4 咳嗽、咳痰，呼吸困难病例 5 呼吸困难、咳嗽、咯血 病例 6 发作性胸痛、胸闷病例1 阵发性胸骨后疼痛，晕厥 于xx，男性，48岁。 主诉：阵发性胸骨后疼痛 2 年，加重 20 天伴 晕厥 1 次。现病史：患者 2 年前于快速步行时出现胸骨后 疼痛，呈憋闷样疼痛，位于胸骨中段，范围约 手掌大小，休息后约35分钟左右疼痛逐渐 缓解。此后每于快速步行、工作劳累或者情绪 激动时均出现上述症状，休息后或者自服速效 救心丸症状能缓解。 20 天前工作劳累时再次 出现胸骨后憋闷样疼痛伴大汗，疼
2、痛程度较前 明显加重，被迫休息约 20 余分钟后症状缓解。 此后发作次数较前频繁。 10 天前患者于上班 途中突发意识不清，跌倒，小便失禁，具体持 续时间不详，当时无恶心呕吐及抽搐,无肢体 活动功能障碍。醒后自觉胸骨后持续性闷痛伴 大汗，就诊于当地医院住院治疗（具体不详）， 症状缓解不明显，为求进一步诊治转诊我院。 病程中无发热，无咳嗽、咳痰，无呼吸困难， 无夜间憋醒，无尿频、尿急、尿痛，无恶心、 呕吐，饮食、睡眠良好，二便如常。 既往史高血压病史 8 年，血压最高达 145/110mmHg，曾规律服用珍菊降压片1 片/ 次，每日3次，血压控制在130/80mmHg左 右，近 1 年停用降压药
3、物，血压维持在 130/80mmHg 左右。“腔隙性脑梗塞”病史8 个 月。“甲状腺功能减退症”病史8 个月（具体治 疗不详）。否认肝炎、结核、肾病病史，有吸 烟史。体格检查T 36.8C； Bp：右上肢 125/70mmHg,左上肢 120/70mmHg,右下肢 130/75mmHg,左下肢 130/80mmHg。R 18 次/分； P 76次/分。口唇无发绀，颈静脉无怒 张，两肺呼吸音清，未闻及干、湿音，心界无 扩大，心左界最远点位于左第5 肋间左锁骨中 线内0.5cm,心率76次/分，节律规则,A2=P2, 各瓣膜听诊区未闻及杂音及额外心音，未闻及 心包摩擦音。腹软，无压痛，肝、脾肋下未
4、触 及，双下肢无浮肿。问题 1 该患者应该首先做哪些检查？ 解说 心电图V1V4导联呈QS波，ST段弓背 向上抬高约0.10.2mv, T波倒置。 心肌损伤标志物肌钙蛋白0.28ng/ml,CK-MB2.4ng/ml,肌红蛋白 56ng/ml。血常规：WBC10.5x109/L。问题2 根据目前的临床资料能否明确诊断? 解说能明确诊断。从病史上看，患者胸痛的诱 因、性质、部位、范围、持续时间以及缓解因 素等特点均符合冠心病-稳定型心绞痛的病变 特点，近20 天疼痛程度以及持续时间均加重， 病情逐渐发展至不稳定心绞痛，或为梗死前的 表现。 10 天前突发胸痛,持续不缓解,心电图可 见V1V4导联
5、呈QS波，ST段弓背向上抬 高约0.10.2mv, T波倒置。心肌损伤标志物 提示肌钙蛋白升高，血常规提示白细胞升高， 可以明确冠心病-急性前壁心肌梗死， KILLIPI级的临床诊断。问题 3 该患者持续性胸痛还应该与哪些疾病 进行鉴别?如何进行鉴别?解说需要鉴别的其他可导致胸骨后疼痛的疾 病： 肺动脉栓塞此病可出现胸痛、咯血、呼吸困 难以及休克等表现，有右心负荷急剧增加的表 现，如发绀、肺动脉瓣第二心音亢进、颈静脉 充盈、肝大、下肢浮肿等。心电图示I导联S 波加深，III导联Q波显著、T波倒置，胸导联 过渡区左移，右胸导联T波倒置等变化，该患 者无咯血、休克，查体未见相应体征，心电图 无特征
6、改变，考虑此病可能性不大。可以行 D-二聚体检查。 主动脉夹层该病多发于长期高血压患者，疼 痛一开始即达高峰，常为撕裂样疼痛，并放散 至背、肋、腰、腹和下肢，两上肢的血压和脉 搏可有明显差别，可有下肢暂时性瘫痪、偏瘫 和主动脉关闭不全等表现，该患者既往无高血 压病史，本次疼痛逐渐加重，两上肢血压对称， 因此考虑此病可能性不大，可酌情提检心脏彩 超、 X 线以及 CTA 等检查以明确。 消化系统疾病如：急性胰腺炎、消化性溃疡、 食管炎、胆囊炎、胆石症等，可以表现为胸骨 后疼痛，但是该患者既往无消化性溃疡、胆囊 炎、胆结石等相应病史，无消化不良、胀气、 厌食油腻等情况，目前无恶心、呕吐、巩膜黄 染
7、、发热等症状，无肌紧张以及反跳痛等体征， 考虑此类疾病可能性不大，可以酌情行相关检 查以明确。该患者主动脉以及肺动脉CTA检 查未见肺栓塞以及主动脉夹层样改变。D-二聚 体检查阴性。血尿淀粉酶阴性。腹彩未见异常。 问题4患者 10天前出现一过性意识丧失的可 能原因是什么？ 解说患者 10 天前发生意识丧失，清醒后出现 持续性胸痛，考虑当时即发生心肌梗死，而一 过性意识丧失可能由于心肌梗死导致的一过 性严重心律失常造成，比如室速、室颤或者窦 停搏以及III度房室传导阻滞等。问题 5 患者近 1 年停用降压药物，血压仍可以 维持在 130/80mmHg 左右，导致血压改变的 原因可能有哪些？可进一
8、步行哪些检查？ 解说患者停用降压药后血压仍维持在正常范 围，结合患者近 8个月存在“甲状腺功能减退 症”，该病可以造成机体代谢率减低，引起血 压降低，心率减慢等改变，考虑患者血压不高 可能与此有关。需要进一步行甲状腺功能检 查。患者甲功检查结果为：超敏促甲状腺素： 7.03ulU/ml,超敏游离T4、游离T3正常，应 该给予甲状腺激素替代治疗。问题 6 造成该患者心肌梗死的危险因素有哪 些?解说高血压病、长期大量吸烟史均为该患者导 致心肌梗死的易患因素。此外患者存在“甲状 腺功能减退”，此病导致血脂异常，引起血脂 升高，易造成动脉粥样硬化，使冠心病的发生 率明显升高。应该行血脂检查。患者血脂结
9、果 回报：胆固醇升高。现已明确“高脂血症”的临 床诊断，目前给予降脂，抗动脉硬化治疗以及 甲状腺激素替代治疗。问题7 该患者目前的最佳治疗措施有哪些？ 进一步的治疗措施有哪些？ 解说患者心肌梗死诊断明确，结合患者病史、 发病时间、心电图以及心肌损伤标志物等检查 考虑患者10 天前即出现心肌梗死，目前患者 症状缓解不明显，仍有阵发性胸痛发生，考虑 为梗死后心绞痛，仍然存在存活以及濒死心 肌，为了尽早挽救濒死心肌，改善预后，应该 行冠脉造影检查以明确冠脉病变并确定具体 的治疗措施，比如进行 PCI 治疗或者 CABG 治疗。患者行冠脉造影检查提示左前降支近中 段 100% 狭窄，第一对角支开口处
10、90% 狭窄。 患者进一步的治疗原则有：针对心肌梗死应该 进行缺血心肌再灌注治疗以及长期的防止心 室重构治疗。针对该患者冠脉造影结果可以选 择进行冠状动脉支架植入术以解决冠脉狭窄， 改善心肌供血，术后给予防止支架内再狭窄治 疗，比如给予阿司匹林、氯吡格雷、他汀类降 脂药。对于心肌梗死患者，特别是前壁心肌梗 死患者应该尽早进行防止心室重构治疗，如果 患者血压、心率条件允许，应该尽早给予防止 心室重构的药物，比如ACEI、ARB、p-受体 阻滞剂以及螺内酯等药物治疗。 该患者行冠脉支架植入术，分别于前降支以及 对角支各植入支架 1 枚。术后给予常规抗凝， 预防急性、亚急性血栓形成，预防支架内再狭
11、窄（应用低分子肝素、阿司匹林、氯吡格雷、 辛伐他汀等药物）以及口服ACEI、p-受体阻 滞剂等药物进行预防心室重构治疗。治疗后患 者胸痛明显缓解，未出现心律失常，心力衰竭 等并发症，好转出院。出院后应该进行长期随 访以及做好心肌梗死的二级预防。具体的随访 措施包括定期复查心电图、心脏彩超、血常规、 肝肾功能、肌酶等指标，因为氯吡格雷可能会 影响造血系统，而他汀类药物可能会造成肝脏 损害以及横纹肌溶解的不良后果。该患者的二 级预防措施包括：长期口服阿司匹林、ACEI 类等药物；长期口服0受体阻滞剂，监测血 压、心率；长期口服他汀类降脂药；戒烟忌酒， 改变不良生活习惯；合理膳食，加强科普教育 以及
12、适当进行体育锻炼。定期复诊。 案例短评本病例旨在让学生认识急性心肌梗 死的临床表现，诊断过程以及鉴别诊断，了解 冠心病的易患因素，以及急性心肌梗死的治疗 原则，特别是 PCI 治疗相关内容以及术后防止 心室重构和做好二级预防等内容。病例2 胸闷、气短、浮肿 李XX，男性，45岁。主诉：发现心脏大 5 年，反复胸闷、气短 2 年， 加重 3 天。现病史：患者于 5 年前体检时发现心脏大，未 在意，亦未行系统诊治。于两年前因劳累突然 出现胸闷、气短，咳嗽、咳粉红色泡沫痰，无 胸痛等症状，立即就诊于当地医院，检查时发 现心脏普大，有心脏杂音（诊断不详）。给予 纠正心衰对症治疗后病情好转，此后病情反复
13、 发作，劳累或感冒可诱发，并逐渐出现厌食、 乏力、腹胀、双下肢浮肿，均经住院治疗后好 转。于 3 天前劳累后胸闷、气短加重，无咳嗽、 咳痰，夜间有憋醒，自服药物（不详），无好 转，为求进一步诊治来我院。病重以来，饮食、 睡眠欠佳，尿量减少（24 小时 800ml 左右）。 既往史否认高血压、冠心病史。无烟、酒嗜好。体格检查T 37.2C, P 124次/分，R 30次/分， Bp 130/80mmHg。端坐位，颈静脉怒张，肝 颈静脉返流征阳性，呼吸急促，皮肤湿冷，双 肺布满干、湿性音。心界向左下扩大，心率 124 次/分，律不齐，心音钝，可闻及舒张早期 奔马律，心尖部可闻及3/6 级收缩期吹风
14、样杂 音，性质较粗糙，向左腋下传导。腹部软，肝 肋下2cm，剑突下4cm，质韧，无压痛。双 下肢中度浮肿。问题 1 根据病史、体格检查应该考虑哪些疾 病？给出初步诊断？ 解说病史中有典型的劳累性呼吸困难及夜间 阵发性呼吸困难，提示有心功能不全，体检及 当地医院曾发现有心脏普大、心脏杂音，所以， 其病因应考虑有心脏瓣膜病。二尖瓣脱垂所致 的二尖瓣关闭不全，心脏杂音为全收缩期吹风 样的杂音，可向左腋下、左肩胛下传导，在典 型的二尖瓣脱垂为随喀喇音后的收缩晚期杂 音，该患者从查体上不支持本疾病。高血压病、 冠心病，该患者无高血压病及胸痛病史，亦无 心血管病的危险因素，故不考虑此类疾病。该 患者为不明
15、原因的心脏大、心律失常、心力衰 竭，符合扩张型心肌病的诊断标准。通过症状、 体征，可初步诊断为：扩张性心肌病，二尖瓣 关闭不全，心律失常，心功能W级。问题 2 为明确诊断应提哪些相关的检查？ 解说对该患者诊治所提检的辅助检查包括：X 线、心电图、超声心动图、心内膜心肌活检。检查结果如下：X线：心影明显增大，心胸比 50%，肺淤血。心电图：窦性心动过速，频 发室性期前收缩，完全性左束支传导阻滞。超 声心动图：心脏各腔均有增大，左室内径 65mm,右室内径33mm,左房内径50mm，右 房内径40mm，室壁运动普遍减弱，彩色多普 勒显示二尖瓣重度返流， FS 26%,EF 30%。 应查心内膜心肌
16、活检（扩张性心肌病心肌活 检：可见心肌细胞肥大、变性、间质纤维化等）， 但患者拒绝。问题 3 针对目前的诊断，应给予哪些治疗？ 解说因本病原因未明，尚无特殊的防治方法。 目前的治疗原则是针对心力衰竭和各种心律 失常。限制体力活动，低盐饮食，应用洋地黄 及利尿剂。本病易出现洋地黄中毒，应慎用。为预防心肌重构给予0受体阻断剂和血管紧 张素转换酶抑制剂（ACEI）。心力衰竭可在 药物治疗的基础上，考虑植入三腔起搏器，通 过调整左右心室收缩程度，改善心脏功能，缓 解症状。对长期严重心衰，内科治疗无效的， 可考虑心脏移植。本病预后差。问题 4 此类疾病应用三腔起搏器的原理是什 么？ 解说扩张型心肌病患者由于心肌组织的弥漫 性纤维化及心室扩张，往往合并室内传导阻滞 而使电激动的扩布减缓导致左心室内各节段 收缩及左、右室间的机械收缩失去同步性，其 结果造成右室游离壁及室间隔最早收缩。当左 心室游离壁延迟收缩时，室间隔已处于复极化 时相而发生与
