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1、十四、药事和药物使用管理与持续改进评审标准评审要点职能分工支撑材料4.14.1医院药剂科设置以及人员配备符合卫生部“一级综合医院药剂科基本标准”的要求；建立医院药事管理组织。4.14.1.1【C】医院设立药事 管理与药物治 疗学管理组织。（药剂科负责）1.按照医疗机构药事管理规定的要求，设立药事与药物治 疗管理组织，职责明确，有相应工作制度，日常工作由药剂科 门负责。药剂科1、药事与药物治疗学委 员会（架构图）、职责、 相应工作制度2、实地杳看见12.药剂科门负责药品管理、药学专业技术服务和药事管理以及 临床药学工作。药剂科3.医务部门指定专人负责药物治疗相关的行政事务管理工作。医务科【B】符
2、合“C”，并1、专题会议记录（每年 四次）2、协调机制（包括医务、 医学部门职责）1.定期召开专题会议，研究药事管理工作，每年不少于4次，有完整的相关资料。药剂科2.医务部门与药剂科门职责明确，有协调机制。医务科、药剂 科:【A】符合“E”，并药时管理工作计划和年 度工作总结（体现持续 改进）1.有药事管理工作计划和年度工作总结。药剂科2.能够体现药事与药物治疗管理的持续改进。药剂科4.14.1.2【C】医院药剂科设 置符合卫生部二、三级综合 医院药学部门 基本标准（试1.药剂科的分区应当以病人为中心，坚持统 管理及整体性原 贝几确保其功能与任务的落实。药剂科1、现场查看2、二级综合医院药剂科
3、 基本标准、现场查看、2.药剂科的面积、布局和流程合理，应当能够保障其正常工作 开展的需要；符合卫生部二、三级综合医院药学部门基本标 准（试行）中 一级综合医院药剂科门基本标准 中相关条药剂科行）中“二级 综合医院药剂 科门基本标 准”的要求。（药剂科负责）款的要求。【B】符合“C”，并麻醉与第一类精神药品 储存要求、现场杳看麻醉与第一类精神药品储存符合要求等。药剂科【A】符合“E”，并医院制剂管理开展医院制剂工作应配备与相适应的设备与设施，并获得药品 监督管理部门的批准文件。药剂科4.14.1.3【C】根据医院功能 任务及规模，配 备药学专业技 术人员，岗位职 责明确。（药剂科负责）1.药剂
4、科人员岗位设置和药学人员配备， 应当符合卫生部二、 二级综合医院药学部门基本标准（试行）中“二级综合医院 药剂科门基本标准”中相关条款的要求。药剂科、院级1、2、药学专业人员一 览表、任职资格、职责2.药学专业技术人员数量不得少于医院卫生专业技术人员总 数的8%药剂科、院级【B】符合“C”，并1、见C1、2、规范的培 训及继教登记（医务科） 负责人学历证书资格证 书1.药剂科药学人员中具有本科药学专业学历的，应当不低于药 学专业技术人员总数的10%药剂科、院级2.药学专业技术人员参加毕业后规范化培训和继续医学教育， 符合相关规定。药剂科、医务 科3.药剂科门负责人具有本科及药学中级及以上技术职
5、务任职 资格。药剂科、院级【A】符合“E”，并1、基本标准2、本院临床药学人员情 况医院配备临床药师应符合卫生部二、二级综合医院药学部门 基本标准（试行）中一级综合医院药剂科门基本标准中 相关条款的要求。药剂科、院务 部4.14.2力口强药剂管理，规范米购、储存、调剂，有效控制药品质量，保障药品供应。米购抗菌药物品种原则上不超过35种。4.1421【C】经医院合理遴 选的药品有适 宜的贮备。（药剂科负责、 医务科监管）1.有药品遴选制度，遵循“一品两规”要求，制定本医院“药 品处方集”和“基本用药供应目录”。药剂科1、药品遴选制度；药品 处方集、基本用药供应 目录2、抗生素等相应药品临 床使用
6、管理办法3、药品米购供应管理制 度与流程（流程图）4、药品储备5、自制制剂批准文件6、抗菌药物品种目录、 实地查看2.有抗菌药物、抗肿瘤药物、血液制剂、生物制剂及咼危药品 临床使用管理办法。药剂科3.有药品米购供应管理制度与流程，有固定的供药渠道，由药 剂科门统一米购供应。药剂科4.列入“药品处方集”和“基本用药目录”中的药品有适宜 的储备，每年增减调整药品率w 5%药剂科5.医院配制、销售、使用的制剂经过批准。药剂科6.米购抗菌药物品种原则上控制在 35种士 15%药剂科【B】符合“C”，并1、自查记录2、科室药品储备评估记 录3、见 C61.疋期检查总结药品米购供应制度的执仃情况，每年至少
7、两 次，无违规采购。药剂科2.定期评估药品储备情况，85%以上药品库存周转率少于10 15日，疋期评估，有分析报告和提出改进措施。药剂科：3.米购抗菌药物品种控制在35种士 15%药剂科【A】符合“E”，并1、查看、监管记录2、见 C61.药品米购规范、储备适宜，无违规米购。药剂科2.米购抗菌药物品种w 35种。药剂科4.14.2.2【C】建立药品质量 监控体系，有效 控制药品质量。1.由主管药师及以上人员负责药品质量监督管理，职责明确。药剂科1、药品质量监督管理组 织及职责2、药品质量管 理制度和药品质量报告2.有药品质量管理相关制度和药品质量报告途径与流程。药剂科：3.有药品验收相关制度与
8、程序，保证每个环节药品的质量。药剂科（药剂科负责、 医务科监管）途径与流程（流程图）3、 药品验收制度与程序【B】符合“C”，并1、C级2中体现2、自查记录3、4、监管记录1.有制度保证药品质量监控人员工作的独立性。药剂科2.定期对药库、调剂室药品质量进行抽检，合格率达99.8%。药剂科3.每月对各临床科室备用药品的管理与使用进行 次检查。药剂科4.对药品质量抽查结果及科室备用药品管理检查情况进行分 析、总结，落实整改措施。药剂科【A】符合“E”，并1、查看2、查看、相关工作记录1.医院有药品质量监测网络（平台）。药剂科2.库房发出药品质量合格率100%药剂科4.1423【C】有药品贮存制 度
9、，贮存药品的 场所、设施与设 备符合有关规定。（药剂科负责， 护理部监管）1.有药品贮存相关制度，定期对库存药品进行养护和质量检 查。药剂科1、药品贮存制度，药品 养护和检杳记录2、“二级综合医院药剂 部门基本标准”现场查 看3、药品有效期管理制度 与处理流程（流程图）。 控制措施和记录。4、咼危药品目录、警示 标志、查看5、6、见1,查看7、查看、盘点记录2.药品贮存基本设施与设备符合符合卫生部二、二级综合医 院药学部门基本标准（试行）中 一级综合医院药剂科门基 本标准”中相关条款的要求。药剂科3.有药品效期管理相关制度与处理流程。效期药品先进先用、 近期先用，对过期、不适用药品及时妥善处理
10、，有控制措施和 记录。药剂科4. 有高危纟药品目录，各环节贮存的高危纟药品设置有统 警示标 志。药剂科5.防腐剂、外用药、消毒剂等药品与内服药、注射剂分区储存。药剂科6.药品名称、外观或外包装相似的药品分开放置，并作明确标 示。药剂科7.实行药品采购、贮存、供应计算机管理，药品库存量及进出 量、调剂室库存量及使用量定期盘点、账物相符。药剂科【B】符合“C”，并科室备用药品管理制度 药库人员一览表药库管理由药学专业人员负责，科至或病区备用药品应指疋专 人管理。药剂科【A】符合“E”，并查看资料，可追溯措施药品管理资料完整、详实，有可追溯措施，如实行条形码管理。药剂科4.1424【C】执行“特殊管
11、 理药品”管理 的有关规定。（药剂科、护理 部负责）1.麻醉药品、精神药品、医用毒性药品、放射性药品等“特殊 管理药品”按照法律法规、规章制定相应的管理制度。药剂科1、特殊药品使用管理制 度2、“麻、精”药品实行 三级管理和“五专”管 理的制度与程序3、“麻、精”药品实行 批号管理的制度与程 序，相关登记4、“特殊管理药品”的 应急预案。2.有“麻、精”药品实行三级管理和“五专”管理的制度与程 序。药剂科3.有“麻、精”药品实行批号管理的制度与程序，开具的药品 可溯源到患者。药剂科4.有“特殊管理药品”的应急预案。药剂科【B】符合“C”，并1、监管记录（每月1次）2、见“特殊管理药品” 管理制
12、度，查看M.药剂科定期对“特殊管理药品”检查，至少每月1次。:药剂科2.各相关科室有相应的 特殊管理药品 管理制度，并严格实 行。药剂科【A】符合“E”，并“特殊管理药品”管理 记录“特殊管理药品”管理各环节措施得当，有持续改进措施，原 始记录完整。药剂科4.1425【C】对全院的急救 等备用药品进 行有效管理，确 保质量与安全。（药剂科、护理 部负责）1.有存放于急诊科、病房（区）急救室（车）、手术室及各诊 疗科室的急救等备用药品管理和使用的制度与领用、补充流 程。药剂科1、急救等备用药品管理 和使用的制度与领用、 补充流程2、急救备用药品目录及 数量清单，实地查看2.药剂科和各相关科室有急
13、救等备用药品目录及数量清单，有 专人负责管理急救药品，并在使用后及时补充，损坏或近效期 药品及时报损或更换。药剂科【B】符合“C”，并自查记录药剂科对急救等备用药品管理情况定期检查，对存在问题及时 整改。药剂科【A】符合“E”，并现场查看各科室备用急救等备用药品统一储存位置、统一规范管理、统 一清单格式，保障抢救时及时获取。药剂科4.14.2.6【C】落实药品调剂 制度，遵守药品 调剂操作规程，保障药品调剂 的准确性。（药剂科负责）1.按医疗机构药事管理规定和处方管理办法等有关规 定制定药品调剂制度和操作规程。药剂科1、药品调剂制度和操作 规程，2、见13、退药规定，退药记录4、排班表，实地查
14、看2.药品调剂时，认真审核处方或用药医嘱后调剂配发药品。药剂科3.有病房（区）不需要使用的药品疋期办理退药的相关规疋， 对退药进行有效管理，确保质量并有记录。药剂科4.为急诊科及病房应急用药，提供24小时X7天的药学调剂服 务。药剂科【B】符合“C”，并1、药品分装操作规程2、见药品调剂制度和操 作规程，查看1.有措施避免药品分装，如需药品分装，应有操作规程、适当 的容器，外包装有药品名称、剂量及原包装的批号、效期和分 装日期。药剂科2.对病房（区）口服制剂药品实行单剂量配发，注射剂按日剂 量发药。药剂科【A】符合“E”，并督导改进记录职能部门对调剂工作督导检查、追踪评价，持续改进调剂工作。药剂科4.1427【C】制剂的配制与 使用符合有关 规定。（可选）（药剂科负责）1.若医院配制制剂，应持有医院制剂许可证，取得制剂批 准文号，有制剂质量标准。药剂科2.有保证制剂质量的设施、设备和管
