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1、“十五”国家级规划教材中医内科学讲稿 第三章 脾胃系病证中医内科学教研室薛博瑜200410第三章 脾胃系病证第一节 胃 痛【目的要求】一、掌握胃痛概念及临床特征。二、了解胃痛历代主要沿革及讨论范围。三、熟悉胃痛病因主要是外邪犯胃、饮食伤胃、情志不畅、脾胃素虚；病变部位在胃，与肝脾肾关系密切；胃痛的病理因素主要有气滞、食积、血瘀；病机是胃气阻滞，胃失和降，不通则痛；病机有演变多异，变证较多的特点。四、掌握胃痛诊断依据以及与真心痛、胁痛、腹痛、肠痈等的鉴别。五、掌握胃痛辨证治疗原则和常见的各种证型的特点、证机概要、治法方药。六、了解胃痛临证要点。七、了解胃痛其他疗法和预防调护知识。【难点重点】一、
2、胃痛的病理基础与病理因素的关系。二、胃痛的辨治原则和治疗大法。三、胃痛的各证型证治。【课时安排】4学时【教学方法】一、课堂讲授、注意与临床相结合。二、多媒体课件、胶片投影辅助教学。【概说】一、概念：胃痛，又称胃脘痛，是指以上腹胃脘部近心窝处疼痛为主症的病证。 1.部位 2.主症 3.别名胃脘痛、心痛。二、历史沿革：(一)最早记载见于内经 灵枢厥病:“腹胀胸满,心痛尤甚,胃心痛也。”灵枢邪气脏腑病形：“胃病者，腹瞋胀，胃脘当心而痛。”内经首先提出胃痛的发生与肝、脾有关。素问六元正纪大论：“木郁之发，民病胃脘当心而痛。”灵枢经脉：“脾，足太阴之脉，入腹属脾络胃，是动则病舌本强，食则呕，胃脘痛，腹胀
3、善噫，得后与气则快然如衰。”还提出寒邪、伤食致病说。素问举痛论篇：“寒气客于肠胃之间，膜原之下，血不能散，小络急引，故痛。”素问痹论：“饮食自倍，肠胃乃伤。”（二）唐宋以前胃痛与心痛混淆伤寒论：“伤寒六七日，结胸热实，脉沉而紧，心下痛，按之石鞕，大陷胸汤主之。”这里的心下痛指的是胃脘痛。外台秘要：“足阳明为胃之经，气虚逆乘心而痛，其状腹胀归于心而痛甚。谓之胃心痛也。”这里说的心痛也是指胃脘痛。（三）宋代之后提出质疑：三因方：“夫心痛者，在方论有九痛。内经则曰举痛，一曰卒痛，种种不同，以其痛在中脘，故总而言曰心痛，其实非心痛也。”（四）金元首立“胃脘痛”门兰室秘藏首立“胃脘痛”门，将胃脘痛的证候
4、、病因病机和治法明确区分于心痛，使胃痛成为独立的病证。（五）明清提出胃痛治疗大法证治准绳：“或问丹溪言痛即胃脘痛然乎?曰心与胃各一脏，其病形不同，因胃脘痛处在心下，故有当心而痛之名，岂胃脘痛即心痛者哉? ”医学正传：“古方九种心痛，详其所由，皆在胃脘，而实不在于心也”;“气在上者涌之，清气在下者提之，寒者温之，热者寒之，虚者培之，实者泻之，结者散之，留者行之。”医学真传理解和运用“通则不痛”之法：“夫通者不痛，理也。但通之之法，各有不同。调气以和血，调血以和气，通也；下逆者使之上行，中结者使之旁达，亦通也；虚者助之使通，寒者温之使通，无非通之之法也。”三、讨论范围：现代西医学指的急性胃炎、慢性
5、胃炎、胃溃疡、十二指肠溃疡、功能性消化不良、胃粘膜脱垂等病以上腹部疼痛为主要症状者，属于中医学胃痛范畴，均可参考本篇进行辨证论治，同时结合辨病处理。【病因病机】一、病因：（一）外邪犯胃外感寒、热、湿诸邪，内客于胃，致胃脘气机阻滞，不通则痛。素问举痛论篇：“寒气客于肠胃之间，膜原之下，血不能散，小络急引，故痛。”（二）饮食伤胃饮食不节，或过饥过饱，损伤脾胃，胃气壅滞，致胃失和降，不通则痛。五味过极，辛辣无度，肥甘厚腻，饮酒如浆，则蕴湿生热，伤脾碍胃，气机壅滞。医学正传胃脘痛：“致病之由，多由纵恣口腹，喜好辛酸，恣饮热酒煎煿，复餐寒凉生冷，朝伤暮损，日积月深，故胃脘疼痛”。 （三）情志不畅忧思恼怒
6、，伤肝损脾，肝失疏泄，横逆犯胃，脾失健运，胃气阻滞，均致胃失和降，而发胃痛。沈氏尊生书胃痛：“胃痛，邪干胃脘病也。唯肝气相乘为尤甚，以木性暴，且正克也。”气滞日久或久痛入络，可致胃络血瘀，如临证指南医案胃脘痛说：“胃痛久而屡发，必有凝痰聚瘀”。（四）素体脾虚脾胃为仓廪之官，主受纳何运化水谷，若素体脾胃虚弱，运化失职，气机不畅，或中阳不足，中焦虚寒，失其温养而发生疼痛。二、病机（一）病位主脏在胃，与肝脾有关1.病位主要在胃; 2.与肝的关系:木土乘克 3.与脾的关系:脏腑表里胃痛的病变部位在胃，但与肝、脾的关系极为密切，还与肾有关。肝与胃是木土乘克的关系。若忧思恼怒，气郁伤肝，肝气横逆，势必克脾
7、犯胃，致气机阻滞，胃失和降而为痛。肝气久郁，既可出现化火伤阴，又能导致瘀血内结，病情至此，则胃痛加重，每每缠绵难愈。脾与胃同居中焦，以膜相连，一脏一腑，互为表里，共主升降，故脾病多涉于胃，胃病亦可及于脾。若禀赋不足，后天失调，或饥饱失常，劳倦过度，以及久病正虚不复等，均能引起脾气虚弱，运化失职，气机阻滞而为胃痛。脾阳不足，则寒自内生，胃失温养，致虚寒胃痛；如脾润不及，或胃燥太过，胃失濡养，致阴虚胃痛。阳虚无力，血行不畅，涩而成瘀；或阴虚不荣，脉失濡养，可致血瘀胃痛。肾为胃之关，脾胃之运化腐熟赖肾阳之温煦。肾阳不足，脾失于温煦，脾胃虚寒，胃失温养，亦可致虚寒胃痛。(二) 胃气郁滞,失于和降乃发病
8、关键胃属六腑之一,其气以和降为顺,由于以上各种原因造成气机阻滞,胃失和降,“不通则痛”,因而产生胃痛。病理因素主要有气滞、食积、血瘀景岳全书：“胃脘痛证多因食、因寒、因气不顺者，然因食、因寒，亦无不皆关于气，盖食停则气滞，寒留则气凝”。(三) 病理性质有虚实寒热之异,且可互相转化、兼夹胃痛早期多由外邪、饮食、情志所伤，多为实证；后期常为脾胃虚弱，但往往虚实夹杂，如脾胃虚弱夹湿、夹瘀等。（四）可以衍生变证胃痛的病理变化比较复杂，病机可以演变，产生变证。胃热炽盛，迫血妄行，或瘀血阻滞，血不循经，或脾气虚弱，不能统血，致便血、呕血。大量出血，可致气随血脱，危及生命。若脾胃运化失职，湿浊内生，郁而化热
9、，火热内结，导致腑气不通，腹痛剧烈拒按，大汗淋漓，四肢厥逆的厥脱危证；或日久成瘀，气机壅塞，胃失和降，胃气上逆，致呕吐反胃。若胃痛日入，由气分深入血分，久痛入络致瘀，瘀结胃脘，可形成癥积。【诊查要点】一、诊断依据（一）以上腹胃脘部近心窝处发生疼痛,其疼痛有胀痛、刺痛、隐痛、剧痛等性质的不同。（二）常伴食欲不振，恶心呕吐，嘈杂泛酸，嗳气吐腐等上胃肠道症状。（三）发病特点：以中青年居多，多有反复发作病史，发病前多有明显的诱因，如天气变化、恼怒、劳累、暴饮暴食、饥饿、饮食生冷干硬、辛辣烟酒、或服用有损脾胃的药物。二、病证鉴别胃痛应与真心痛、胁痛、腹痛、肠痈等病进行鉴别。（一）胃痛与真心痛真心痛是心经
10、病变所引起的心痛证。真心痛多见于老年人，为当胸而痛，其多刺痛，动辄加重，痛引肩背，常伴心悸气短、汗出肢冷，病情危急，正如灵枢厥论曰：“真心痛手足青至节，心痛甚，旦发夕死，夕发旦死。”其病变部位、疼痛程度与特征、伴症状及其预后等方面，与胃痛有明显区别。（二）胃痛与胁痛胁痛是以胁部疼痛为主证，可伴发热恶寒、或目黄肤黄，或胸闷太息，极少伴嘈杂泛酸，嗳气吐腐。肝气犯胃的胃痛有时亦可攻痛连胁，但仍以胃脘部疼痛为主证。两者具有明显的区别。（三）胃痛与腹痛腹痛是指胃脘部以下，耻骨毛际以上整个位置疼痛为主证。胃痛是以上腹胃脘部近心窝处疼痛为主证。两者仅就疼痛部位来说，是有区别的。但胃处腹中，与肠相连因而在个别
11、特殊病证中，胃痛可以影响及腹，而腹痛亦可牵连于胃，这就要从其疼痛的主要部位和如何起病来加以辨别。（四）胃痛与肠痈肠痈病变初起，多表现为突发性胃脘部疼痛，随着病情的变化，很快由胃脘部转移至右下腹部疼痛为主，且痛处拒按，腹皮佝紧，右腿屈曲不伸，转侧牵引则疼痛加剧，多可伴有恶寒、发热等症。胃痛患者始终局限于胃脘，一般无发热。三、相关检查（一）电子或纤维胃镜、上消化道钡餐造影等检查可作急、慢性胃炎，胃、十二指肠溃疡病、胃粘膜脱垂等的诊断，并可与胃癌作鉴别诊断；（二）幽门螺杆菌（Hp）检测可查是否为Hp感染；（三）胆红素、转氨酶、淀粉酶化验和B超、CT等检查可与肝、胆、胰疾病作鉴别诊断；（四）腹部透视可
12、与肠梗阻、穿孔作鉴别诊断；血常规可协助与阑尾炎早期作鉴别；心酶谱、肌钙蛋白、心电图检查可与冠心病、心绞痛、心肌梗塞作鉴别诊断。【辨证论治】一、辨证要点（一）应辨虚实寒热：实者多痛剧，固定不移，拒按，脉盛；虚者多痛势徐缓，痛处不定，喜按，脉虚；胃痛遇寒则痛甚，得温则痛减，为寒证；胃脘灼痛，痛势急近，遇热则痛甚，得寒则痛减，为热证。（二）在气在血一般初病在气，久病在血。在气者，有气滞、气虚之分。气滞者，多见胀痛，或涉及两胁，或兼见恶心呕吐，嗳气频频，疼痛与情志因素显著相关；气虚者，指脾胃气虚，除见胃脘疼痛外，兼见饮食减少，食后腹胀，大便溏薄，面色少华舌淡脉弱等。在血者，疼痛部位固定不移，痛如针刺，
13、舌质紫暗或有瘀斑，脉涩，或兼见呕血、便血。（三）辨兼夹症胃痛见寒凝、气滞、食停、湿热、血瘀、气虚、阳虚、阴虚等证，但各证往往不是单独出现或一成不变的，而是互相转化和兼杂，如寒热错杂、虚中夹实、气血同病等。二、治疗原则治疗以理气和胃止痛为主，再须审证求因，辨证施治。邪盛以祛邪为急，正虚以扶正为先，虚实夹杂者，则当祛邪扶正并举。虽有“通则不痛”之说，但决不能局限于狭义的“通”法。要从广义的角度去理解和运用“通”法，正如叶天士所谓“通字须究气血阴阳”。属于胃寒者，散寒即所谓通；属于食停者，消食即所谓通；属于气滞者，理气即所谓通；属于热郁者，泄热即所谓通；属于血瘀者，化瘀即所谓通；属于阴虚者，益胃养阴
14、即所谓通；属于阳虚者，温运脾阳即所谓通。根据不同病机而采取相应治法，才能善用“通”法。三、证治分类（一）寒邪客胃证1、症状主症：胃痛暴作，恶寒喜暖，得温痛减，遇寒加重；兼症：口淡不渴，或喜热饮；舌脉：舌淡苔薄白，脉弦紧。2、证机概要：寒邪客胃，阳气被遏，气机阻滞。3、治法：温胃散寒，行气止痛。4、代表方：良附丸加味。本方温胃散寒，理气止痛，适用于暴作、喜热恶寒的胃痛之证。5、常用药：高良姜、吴茱萸温胃散寒；香附、乌药、陈皮、木香行气止痛。6、加减：兼见恶寒、头痛等风寒表证者，可加苏叶、藿香等以疏散风寒，或内服生姜、胡椒汤以散寒止痛；兼见胸脘痞闷、胃纳呆滞、嗳气或呕吐者，是为寒挟食滞，可加枳实、
15、神曲、鸡内金、制半夏、生姜等以消食导滞，降逆止呕；寒邪郁久化热，寒热错杂可用半夏泻心汤辛开苦降，寒热并调。（二）饮食伤胃证1、症状：主症：胃脘疼痛，胀满拒按；兼症：嗳腐吞酸，或呕吐不消化食物，其味腐臭，吐后痛减，不思饮食，大便不爽，得矢气及便后稍舒；舌脉：舌苔厚腻，脉滑。2、证机概要：饮食滞停，胃气阻塞。3、治法：消食导滞，和胃止痛。4、代表方：保和丸加减。本方消食导滞，适用于脘满不食、嗳腐吐食的胃痛证。5、常用药：神曲、山楂、莱菔子消食导滞；茯苓、半夏、陈皮和胃化湿；连翘散结清热。 6、加减：脘腹胀甚者，可加枳实、砂仁、槟榔等以行气消滞；胃脘胀痛而便闭者，可合用小承气汤或改用枳实导滞丸以通腑行气；胃痛急剧而拒按，伴见苔黄
