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1、实验室预防医院感染制度-生物安全程序文件汇编（完整版）资料(可以直接使用，可编辑 优秀版资料，欢迎下载）生物安全管理程序文件 文件编号：LSZXYY-JYK-XJS-03 第2版 李加湖、李艳青 雷纯刚 李群、杨礼德生效日期：2021年1月1日目 录序号主 题 内 容 代 号页 号目录1总则LSZXYY12实验室人员准入制度LSZXYY23员工健康管理制度LSZXYY34生物安全自查制度LSZXYY55生物安全资料管理制度LSZXYY66生物安全管理及实验室人员培训、考核制度LSZXYY77实验室安全保卫制度LSZXYY88实验室废物处置管理制度LSZXYY99实验室菌、毒株保存管理制度LSZ
2、XYY1110实验室感染及突发事件预案LSZXYY1211意外事件处理及报告制度LSZXYY1612实验室生物安全要求LSZXYY1913实验室安全风险评估和控制程序LSZXYY2014实验室消毒技术规范LSZXYY3015实验室预防医院感染管理制度LSZXYY3416生物安全责任制度LSZXYY39总 则目的为确保实验室全体员工熟悉生物安全法律、法规，建立生物安全意识，保证相关工作人员掌握开展工作必需的生物安全知识和技术，避免实验室感染，防止实验室事故，特制定此手册。依据病原微生物实验室生物安全管理条例医疗废物管理条例实验室生物安全通用要求可感染人类的高致病性病原微生物菌毒种或样本运输管理规
3、定实验室生物安全手册生物安全实验室建筑技术规范适用范围适用于进入检验科实验室所有工作人员。修订国家及卫生部门涉及生物安全的法律法规发生修订更改时，本手册应相应作出修订。检验科生物安全管理组织结构及职责一医院成立生物安全委员会，全面负责医院生物安全工作。责任人：医院法人二检验科成立生物安全三级管理组织。级生物安全管理：责任人科主任1由科主任全面负责科内生物安全管理文件的制定。2督促、检查各个专业组遵守、落实生物安全情况。3设立生物安全监督员一名。4组织全科定期、不定期的学习生物安全的相关法律、法规。级生物安全管理：责任人专业组长1 负责本专业组生物安全工作。2 全面落实生物安全管理有关本组的相关
4、制度。3 对本组的生物安全工作要有管理、有检查、有落实记录。4 组内监督员：由本专业组长兼任本专业组的生物安全监督员。5 全面传达相关会议内容，在本组内要达到知晓率100%。级生物安全管理：责任人组员1认真执行有关生物安全的各项法规、制度。2服从本组长的工作安排。3行为监督员：每一位工作人员均是行为监督员。均具有规范、遵守生物安全管理规范的责任和义务，不但要规范自己的行为，还具有随时纠正不符合规范行为的义务。三、相关文件1 国务院病原微生物实验室生物安全管理条例2 国务院医疗废物管理条例及卫生部医疗卫生机构医疗废物管理办法3 实验室生物安全通用要求4 生物安全试验室建筑技术规范5 医学实验室安
5、全要求6 可感染人类的稿致病性病原微生物菌（毒）种或样本运输管理规定7 人间传染病的病原微生物名录8 人间传染病的病原微生物实验室和实验活动生物安全审批管理办法9 微生物和生物医学实验室生物安全通用准则10 WHO实验室生物安全手册第三版（2004）实验室人员准入制度1 目的 明确实验室人员的资格要求，避免不符合要求的人员进出实验室或承担相关工作造成生物安全事故。2、范围适用于进入检验科实验室所有工作人员。3、职责3.1检验科生物安全负责人负责实验室人员准入工作的监督和实施。3.2进入检验科实验室所有人员所有必须以本规定规范自己的工作。4、制度要求4.1 所有实验室工作人员必须在接受相关生物安
6、全知识、法规制度培训并考试合格。4.2从事实验室工作人员必须进行上岗前体检，由单位生物安全领导小组组织实施。体检指标除常规项目外还应包括与准备从事工作有关的特异性抗原、抗体检测。4.3从事实验室技术人员必须具备相关专业教育经历，相应的专业技术知识及工作经验，熟练掌握自己工作范围的技术标准、方法和设备技术性能。4.4从事实验室技术人员应熟练掌握与岗位工作有关的检验方法和标准操作规程，能独立进行检验和结果处理，分析和解决检验工作中的一般技术问题，有效保证所承担环节的工作质量。4.5从事实验室技术人员应熟练掌握常规消毒原则和技术，掌握意外事件和生物安全事故的应急处置原则和上报程序。4.6实验室人员在
7、下列情况进入实验室特殊工作区需经实验室负责人同意，并尽量安排在污染性较少的岗位： 身体有开放性损伤； 患发热性疾病； 呼吸道感染或其它导致抵抗力下降的情况； 正在使用免疫抑制剂或免疫耐受； 妊娠；4.7实验辅助人员（废弃物管理人员、洗刷人员等）应掌握责任区内生物安全基本情况，了解所从事工作的生物安全风险，接受与所承担职责有关的生物安全知识和技术，个体防护方法等内容的培训，熟悉岗位所需消毒知识和技术，了解意外事件和生物安全事故的应急处置原则和上报程序。4.8外单位来检验科参观、学习、工作人员进入实验室控制区域应有相关领导批准并遵守实验室的生物安全相关规章制度。进入实验室的一般申请由实验室负责人的
8、批准，一个月及以上的准入需到医务处备案。4.9 实习学员进入实验室学习需进行生物安全性培训员工健康管理制度1 目的 规范实验室人员的健康监护工作，预防、控制实验室感染。2、范围 适用于检验科实验室所有工作人员。3、职责检验科负责人负责实验室人员健康监护工作的组织实施。4、制度要求4.1实验室人员体检制度对新从事实验室技术人员必须进行有发热、呼吸道感染、开放性损伤、怀孕等或因工作造成疲劳状态免疫受损及使用免疫抑制剂等情况时，需由实验室负责人同意调整工作岗位。 检验科负责人在批准外来学习、工作人员进入实验室前应了解其健康状况，必要时免疫接种和预防性服药，免疫接种时，应考虑适应症、禁忌症、过敏反应检
9、验科应制定年度免疫接种计划，由医务部/检验科确定相关人员救治、免疫接种和医学观察方案，发现异常，由医务部/人力资源部/检验科决定人员临时性或永久性调离岗位。临时调离岗位的人员在重新上岗前必须进行体检，体检结果达到岗位健康要求后由医务部部/检验科制定并上报相关人员救治、免疫接种和医学观察方案，同时采取有效措施尽量控制人员感染范围，主管领导对方案进行审批。医学观察发现异常，由医务部/人力资源部/检验科决定人员临时性或永久性调离岗位，临时调离岗位的人员在重新上岗前必须进行体检，体检结果达到岗位健康要求后由医务部/检验科主任批准其上岗。生物安全自查制度为确保实验室生物安全制度、措施落实到位，避免生物安
10、全事故，特制订本制度。1、主任每月组织一次生物安全全面检查，检查内容包括：生物安全管理体系运行情况、生物安全管理制度是否完善、是否落实、实验室设施、设备和人员的状态、应急装备、报警体系和撤离程序功能及状态是否正常、可燃易燃性、传染性、放射性以及有毒物质的防护、控制情况、废物处置情况等。2、科室负责人负责实验室生物安全的全面管理，检查、督促生物安全监督员工作，每季度进行科室生物安全工作检查，检查内容包括：生物安全监督员工作记录、菌（毒）株、样本的运输、保存、使用、销毁情况、生物安全实验室的消毒和灭菌情况以及感染性废物的处理情况、生物安全设备的运行、维护情况、防护物资的储备情况。3、各专业组须每周
11、至少自查一次生物安全隐患，组长负责实验室日常工作的生物安全监督、检查，内容包括生物安全管理制度执行情况、个人防护要求执行情况、实验室人员的生物安全操作是否规范等，及时发现、纠正违规行为，避免生物安全事故发生。4、对于检查中发现的问题及时纠正，必要时制定纠正措施或实施整改，并进行跟踪验证。5、按照资料、档案管理制度保存所有检查记录，及时归档。6、将自查发现的问题作为实验室生物安全培训计划解决。生物安全资料管理制度为确保生物安全实验室各类活动记录、资料按要求归档、保存，特制订本制度。1、与生物安全相关的各类活动的记录均应按照本制度执行。2、生物安全实验室的记录、资料保存不得少于20年。3、生物安全
12、实验室记录、资料应至少包括：生物安全手册、生物安全管理制度、人员培训考核记录、生物安全检查记录、健康监护档案、事故报告、分析处理记录、废物处置记录、实验记录、菌（毒）种和样本收集、运输、保存、领用、销毁等记录、生物危害评估记录、生物安全柜现场检测记录、消毒、灭菌效果监测记录等。4、生物安全实验室资料档案原则上不外借。5、因工作需要复制档案资料者需经批准。6、超过保存期限的档案资料、记录，应通过生物安全领导小组的讨论、鉴定，批准是否实施销毁，销毁应至少两人实施，做好销毁记录。 生物安全管理及实验室人员培训、考核制度为确保实验室全体员工熟悉生物安全法律、法规，建立生物安全意识，保证相关工作人员掌握
13、开展工作必需的生物安全知识和技术，避免实验室感染，防止实验室事故，特制订本制度。1、制定年度生物安全培训、考核计划,报生物安全领导小组批准后实施。2、培训内容：生物安全相关法律、法规、办法、标准、本实验室生物安全手册、生物安全管理制度、应急预案、紧急事件的上报和处置程序、生物安全风险评估、生物安全操作规范、仪器设备的使用、保养、维护、个人防护用品的正确使用、菌（毒）株及样本的收集、运输、保藏、使用、销毁、实验室的消毒与灭菌、感染性废物的处置、急救等。3、每年组织全员（包括实验室管理人员、技术人员、样本运送人员、保洁员等）的生物安全培训、考核。4、针对不同的工作岗位，在全员培训的基础上，组织开展
14、专项生物安全培训。5、培训应该由取得实验室生物安全师资培训合格证的人员进行。 6、培训后应对参加培训的人员进行考核，考核形式可采取多样化，如笔试、口试、实操等。 7、对考核合格的工作人员颁发相关岗位的上岗证。8、建立并保存生物安全工作人员的培训、考核档案。9、做好生物安全培训需求和效果的评估工作，为制定年度培训、考核计划提供依据。10、对新上岗、转岗的员工进行生物安全相关知识、生物安全手册等的培训，明确所从事工作的生物安全风险。11、进入实验室的外单位人员（包括进修、实习等工作人员）由所在科室，根据所从事工作的生物安全风险进行必要的生物安全培训，所有工作均在带教教师指导下进行，学习期间不得从事危险性较高的工作。12、当有关部门新颁发、修订生物安全相关法律、法规、规范、标准等，实验室生物安全手册进行修改后应组织开展相关内容的培训和考核。13、按照档案资料管理制度保存与人员培训、考
