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1、院感持续质量改进报告本手卫生依从性院感科2011.04.01项目 部门 负责人 启用时间2011 年制*医院医院持续质量改进记录表2011年度护理部4七月手卫生依从性 异常改善措施单 编号:2011011监测项目 手卫生依从性低2预期目标：手卫生依从性85%3检测结果：1月手卫生依从性43.8%4问题叙述：1）护理病人之前及后未洗手；2）无菌操作前未洗手或操作后洗手不规范；3）脱手套后未洗手；4）护理不同病人后未洗手。5原因分析：主观原因：1手卫生意识不强；2护理人员怕麻烦，未养成良好的手卫生习惯。3对实习生带教老师未做好规范示范。客观原因：1护理人员配备不足、工作繁忙；2手卫生相关内容及操作
2、培训不足；3监督力度不足，管理上不够重视；4手卫生设施不够元善。6是否展开调查与改进：丁口展开PDCA调查与改进偶发性异常不需调查计划（Plan）1规范执行医院手卫生作业流程2时间：2011-2-1至2011-3-30实施（Do）1全民手卫生相关知识及作业流程培训（2 12 28）2. 改进洗手设施，均为长柄龙头，每龙头备齐洗手液、擦手纸（21一215）3. 每治疗车配备速干手消毒剂（2 1-2 15）4.向院办申请增加护士人力配备，弹性排班(21一330)5. 全科室手卫生相关知识理论及操作考核(2222.28)6. 院感质控员实时检查手卫生执行情况(2.13.30)7. 护士长每日暗访手卫
3、生执行情况，总结 问题所在，全科知晓并整改(215330)总结、再优化(Action)检査(Check)1.手卫生依从性有所提手卫生相关知识理论考试：平均分94分高手卫生操作考：平均成绩93分2.手卫生培训规范化，作手卫牛检杳评价：为每年新护士培训课程。3月份手卫生依从性89.5%一、项目：手卫生依从性二、与手卫生依从性有关的警讯事件：为乙型肝炎伴消化道大出血病人 护理后未及时洗手，就为其他病人进行护理操作。三、成立改进小组组长:成员：四、改进前现场调研对2011年 1月份手卫生情况进行抽查及登记，将结果统计如下：1.注：项目总护无菌操脱护理不合格合格检查数理病人作前未洗手手套不同合率率时间之
4、前及或操作后洗后未病人格平均后未洗手不规范洗手后未数值手洗手第一384262424周50,86%3 85%第二22314164周80.2%第三21413955周0%第四10223756周62 %五、解析（鱼骨图）手卫生依从性差原因分析管理上不够重视,训不足手卫生依洗手设施从性差手卫生意识不强手卫生用品取得未养成良好的配备不足欠方便手卫生习惯人护士长 监控欠有护理人蛊元手卫生教育培环六、改进方案1. 规范执行医院手卫生作业流程。七、改进措施1. 全民手卫生相关知识及作业流程培训(2.12.28)2. 改进洗手设施，均为长柄龙头，每龙头备齐洗手液、擦手纸 (2.12.15)3. 每床及每治疗车配备
5、速干手消毒剂(2.1-2.15)4. 向院办申请增加护士人力配备，弹性排班 (2.13.30)5. 全科室手卫生相关知识理论及操作考核(2.222.28)6. 院感质控员实时检查手卫生执行情况(2.13.30)7. 护士长每日暗访手卫生执行情况，总结问题所在，全科知晓并整 改(2.153.30)八、改进后效果对 2011 年 2 月 1 日至 3 月 30 日手卫生情况进行抽查及登记，将结果统计如下：1.2011年2月至 3月护士手卫生情况统计表项目总护无菌操脱护理不合格率合检查数理病人作前未洗手手套不同合格率时间之前及或操作后洗后未病人格平后未洗手不规范洗手后未数均值手洗手第一200022908周29%9.5%第二10101287.周65%第三20102389周83%第四周30003390%2. 手卫生相关知识理论考试成绩：平均均分9分平均均分94. 手卫生依从性持续质量改进前后合格率合格率%OOOOOOOO 19 9 9 8% % OOOO OOOO 8 8 8 8第四周第三周第一周 第二周42,86% 第一周64.20%第二周55%第三周56.20%第四周九、结论1.手卫生依从性由原来的 55.95%上升到 91.57%2. 手卫生培训规范化，作为每年新护士培训课程。
