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1、肺微浸润性腺癌影像学特征及临床病理分析彭燕;何杰;尹玉;李传应【摘要】Objective To investigate the imaging and clinicopathological features of minimally invasive adenocarcinom(MIA).Methods A total of 23 MIA cases from Jan.2016 to Dece.2016 were selected.The clinical data, radiological and pathological characteristics were retrospecti
2、vely analyzed.The related literature was reviewed as well.Results 16 of the 23 cases were female and 7 were male.Very few of them were smokers.CT scan revealed the mixed density irregular nodules with solid components in lesions and an average size of 1.2 cm.And the depressing pleura and concentrati
3、ons could be seen in the edge of the mass.Grossly, masses were circumscribed gray brown and gray white, with diameters from 0.5cm to 2.0cm, and tougher than the normal lung tissues.Light microscopic evaluation showed that the tumor cells were attached to the bronchial wall or the alveolar wall,appea
4、ring papillary structure, acinar structure in the minimally invasive lesion, which ranged from 0.2cm to 0.5cm in diameter.Conclusion Usually MIA is small, less than 3cm in diameter, and isolated.Any invasive lesion is less than 0.5cm in diameter, without the interstitial vascular and pleura invasion
5、.%目的探讨肺微浸润性腺癌(MIA)影像 学特征和临床病理特点.方法 回顾性分析安徽省立医院2016年112月确诊的23 例MIA临床资料、影像学表现、病理组织学形态、免疫表型等，并进行相关文献复 习结果23例MIA患者16例女性,7例男性患者多为不吸烟人群.CT显示病灶为 混杂/混合密度结节，平均直径1.2 cm,结节形态不规则、密度不均可见实性区域边 缘出现胸膜凹陷和血管集束征肉冃艮观,MIA是一个境界清楚的灰白色、灰褐色结节, 直径0.52.0 cm,质地较正常肺组织韧镜下，癌细胞紧贴支气管壁或肺泡壁排列，局 部出现乳头状、腺泡状结构的微浸润灶,微浸润灶直径0.20.5 cm.结论MIA
6、通常 为直径小于3 cm的孤立性小腺癌，且微浸润灶的最大直径0.5 cm,无间质、血管 和胸膜侵犯.期刊名称】安徽医学年(卷),期】2017(038)007【总页数】4页(P840-843) 【关键词】 微浸润性腺癌;影像学特征;病理形态;鉴别诊断;治疗;预后【作 者】 彭燕;何杰;尹玉;李传应【作者单位】 230001 合肥 安徽省立医院病理科;230001 合肥安徽省立医院病理 科;230001 合肥安徽省立医院病理科;230001合肥安徽省立医院病理科【正文语种】 中 文肺癌是我国最常见、发病率增幅最大的恶性肿瘤之一，肺腺癌是肺癌较常见的组织 学类型。2011年国际肺癌研究协会、美国胸科
7、学会及欧洲呼吸学会联合拟定了肺 腺癌新分类，并给出微浸润性腺癌(minimally invasive adenocarcinoma , MIA) 新概念1-2。MIA为肿瘤细胞沿肺泡壁生长孤立的直径3 cm小腺癌，病灶内1 个或多个浸润灶(直径0.5 cm)3。MIA患者多为体检发现，无明显临床症状容 易漏诊，错过最佳的治疗时机。对MIA早期浸润灶范围精确划分是临床病理工作 中一个难题。若MIA能早期发现并完整切除，生存率约100%5。许多临床和 病理医生仍把MIA和浸润性腺癌混为一谈，造成患者手术创伤过大，后续治疗不 恰当。因此，笔者总结了 MIA 影像学、病理形态学和鉴别诊断特点，现报道如
8、下1.1 般资料收集安徽省立医院2016年112月23例MIA临床资料，其中女 性16例，男性7例，年龄46-76岁，病灶直径0.5 2.0 cm。多数患者为体检 或其他原因检查时偶然发现，无不适症状，患者多为不吸烟者，其中4例患者伴 有咳嗽、咳痰、气喘等症状。1.2 方法 对切除手术标本常规10%福尔马林及时固定，常规脱水、石蜡包埋、切片（切片厚度4 pm）, HE染色。免疫组织化学方法采用EnVision法，抗体包括 CK7、NapsinA、TTF1、SMA、P53、EGFR、Ki67，均购自北京中杉公司。免疫 组织化学为全自动染色，所用仪器为Ventana全自动免疫组织化学染色仪，所有
9、操作均严格按照说明书进行操作。2.1影像学特征23例微浸润性腺癌CT表现为混杂/混合密度结节，结节平均直径1.2 cm ，其中15例结节边缘规则，未见明显增强信号， 8例结节形态不规则，结 节内出现强化的实性区，实性区范围5 mm ， 6例患者边缘出现浅分叶及胸膜凹 陷，9例患者出现“血管集束征”（见图1）。2.2 病理大体特点 多数为楔形切除的肺组织标本，切面见灰褐色或灰白色结节， 直径 0.52.0 cm（见图 2）。2.3镜下特点肿瘤以贴壁生长为主，其中浸润灶最大径0.5 cm,呈腺泡状、乳头 状、微乳头状或实性型等，间质中纤维母细胞/肌纤维母细胞明显增生，无血管、 胸膜侵犯,病灶内未见
10、坏死（见图3）。2.4免疫组化MIA免疫组化结果为CK7、TTF1和NapsinA阳性表达，Ki67增殖 指数5%。局部区域肺泡间隔增宽,间质中增生的纤维母细胞/肌纤维母细胞SMA阳性。浸润性腺泡周围CD34基底膜表达阳性不完整、缺乏，间质细胞表达 丧失或仅表达于间质血管内皮细胞,形成“不均匀的线状结构”（见图3）。随着影像学的不断发展，学者们肯定了薄层CT在肺癌筛查中的作用6，肺微浸润 性腺癌的检出率也逐年上升。临床影像学通常将磨玻璃结节分为纯磨玻璃结节和混 杂/混合密度结节2种形式7。CT显示MIA多为混杂/混合密度结节，本组病例 结节平均直径约1.2 cm，结节常呈椭圆形、不规则形，密度
11、不均匀，边缘有分叶 和胸膜凹陷，结节中央伴有实性成分8。新近文献9报道磨玻璃结节中存在实性 成分及其大小，对整个病灶的定性和患者预后有决定性意义。2011年肺腺癌WHO新分类把MIA定义为肺内孤立性病灶直径S3 cm,微浸润 灶最大径0.5 cm,同时必须满足以下条件：肺泡壁结构存在，癌细胞沿着肺泡壁 生长，不侵犯间质、血管或胸膜；肺泡腔内无乳头、无微乳头结构，无肿瘤细胞聚 集灶3。MIA低倍镜观，肿瘤细胞和胸膜间存在正常的肺组织，这与浸润性腺癌 的癌性侵犯截然不同。MIA浸润肌纤维母细胞的肺间质，组织形态表现为非贴壁 状生长方式以外的组织学类型9,即腺泡状、乳头状、微乳头状和/或实性生长的
12、浸润方式，浸润灶最大径 0.5 cm。若组织学切片无法测量浸润灶的大小，则通 过浸润成分的总百分比乘以总的肿瘤大小评估浸润范围。临床病理工作中,从贴壁生长的组织形态过渡到浸润性腺癌没有明确的界限10, 仅凭HE染色识别微小浸润灶较困难，免疫组化染色可提供一定的参考。免疫标志 物CK7、TTF1和NapsinA阳性染色除了显现肿瘤细胞沿着肺泡壁呈连续性排列 生长外，还突显微浸润的组织学结构。非浸润区域的假乳头结构CD34基底膜阳 性，出现均匀网格状，间质均匀一致的强表达；浸润区域的真性乳头CD34表达 为“不均匀线状”，有助于鉴别真、假乳头结构。本研究病例CD34从原位腺癌 到MIA表达模式不同
13、，MIA出现腺泡结构时，腺泡组织周围CD34不完整或缺乏， 间质细胞出现表达丧失或染色不均一,被认为是浸润性生长模式,与文献11-12 报道基本一致。原位腺癌背景上出现小腺泡，小腺泡周围肺泡间隔间质CD34表 达均匀一致且弥漫阳性,一般判断为切面造成的假浸润。MIA应与以下病变进行鉴别诊断：肺浸润前病变：前者包括非典型性腺瘤样增 生和原位腺癌。非典型性腺瘤样增生病灶直径一般0.5 cm，肿瘤细胞沿肺泡壁呈 现一种“不连续”的排列。原位腺癌病灶直径一般S1 cm,肿瘤细胞沿肺泡壁呈“连续性”的排列生长。MIA为肺泡腔消失，出现乳头、微乳头和腺泡样浸润性 结构，肺泡间质中纤维母细胞或肌纤维母细胞增
14、生。MIA借助免疫组化标志物（如 SMA和CD34）帮助诊断和鉴别诊断。非典型腺瘤性增生、原位腺癌与MIA是肿 瘤发生、发展过程中形成的一个谱系。浸润性腺癌：前者以贴壁亚型为主时，两 者鉴别较为困难，MIA浸润性病灶A5 mm（多个病灶不能累加计算），或者出现明 显胸膜侵犯时，应诊断为浸润性腺癌。支气管上皮化生：炎症背景时支气管上皮 化生易被误诊为MIA，支气管黏膜基底细胞P63、CK5/6阳性表达，MIA腺泡或 肺泡壁基底细胞消失可助诊断。转移性腺癌：前者少数情况下可沿肺泡间隔播散， 与MIA形态类似，免疫标志物有助于鉴别诊断，如肠癌转移患者CK20、CDX2 阳性表达，后者CK7和TTF-
15、1阳性表达。MIA可分为非黏液性和黏液性，本组MIA病例多属非黏液性，发生表皮生长因子 受体（epidermal growth factor receptor, EGFR）基因突变概率较高13。EGFR 突变与性别、种族、是否吸烟、肿瘤病理类型有关，在东方人群、女性、非吸烟、 腺癌的患者中突变发生率较高14。本组病例多为女性且不吸烟的患者，蛋白水平 上表现为TTF1和EGFR协调一致的共表达。TP53基因与肿瘤的发生和进展相关， 本组病例大多数P53蛋白表达是阴性，个别病例中局灶区仅有少数核阳性信号， 表明 MIA 几乎不出现 TP53 基因突变和蛋白表达，这与文献15报道也是一致的。 对于M
16、IA肿瘤直径S2 cm患者，影像学表现为实性结节，标准手术方式是“肺叶 切除术”，患者5年无瘤生存率可达100%。最近研究推荐MIA病灶直径S2 cm, 可行“肺段楔形切除+选择性区域淋巴结清扫”，局部复发率和生存率与行肺叶切 除的效果无明显差别。临床工作中经常发现MIA病灶大小不一，多数MIA肿瘤直 径S1 cm,生长缓慢，短时间可以随访观察。对于1 cm病灶，出现病变增大，尤其在病灶内密度增高实性区时，提示肿瘤可能进展，需及时进行手术。如果病变增大患者又不能立即手术，需密切随访。本组病例在随访中，尚未发现复发和转移【相关文献】1 TRAIS W D, BRAMBILLA E, NOGUCHI M, et al. International associationfor the study of lung cancer/American thoracic s
