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1、护理文书共性及突出的问题分析（2018.8）一、护理文书缺陷情况分析8 月终末优良率不合格科室： 3W 、 12W 、 16W1.终末病历中度缺陷情况：终末病历缺陷情况”5护理记录单 三测单医嘱单手术护理记录单2、在架病历中度缺陷情况：06221418护理记录单三测单医嘱单血糖记录单从以上2 图可以说明:终末病历缺陷以护理记录单为主，在架病历缺陷在护在架病历缺陷情况理记录单，医嘱单，三测单三个方面存在的比例相差不大。项目在架病历缺陷情况（60个）终末病历缺陷情况（24个）3、8 月护理文书共性及突出问题统计护理记录 单漏监测项目14个（636%）记录不一致6个（27.3%）漏监测项目7个（58
2、3%）记录不一致5个（41.7%）三测单漏三测18个（100%）漏三测5个（100%）医嘱单漏执行签名14个（100%）执行医嘱时间 不正确5个（83.3%）缺饮食1个（16.7%）血糖记录漏监测记录6个（100%）手术护理 记录缺接班护士签 名 1 个（100%）从上表可以说明本月护理文书缺陷的共性及突出问题为： 三测单，护理记录单漏监测项目，记录不一致，医嘱单缺执行签名，执行医嘱 时间不正确。二、存在问题原因分析1护理人员的护理文书书写知识欠缺，尤其是年轻护士。 2护理人员对文书书写不够重视，对自己完成的护理文书疏于检查。3护理人员书写护理文书法律意识淡薄，责任心和自我保护意识不强。 4环
3、节质控未落实到位，终末质控把关不严，科室质控小组质控力度不够，存 在应付检查的思想。5危重患者多，护理工作繁琐，工作量大，工作流于形式，不注重细节。6、电子病历事前质控功能不完善，不能对护理记录单记录遗漏予以提醒。 三、整改措施1、提高护理人员学习自觉性，加强护理文书书写标准的学习，掌握文书书写核 心准则。2、强调护理文书书写的重要性，提高护理人员对文书书写的重视度，将记录后 查对应用于文书书写中。3、提高护理人员法律意识，及时准确地完善各项记录。4、落实环节质控，各护士对于分管病历应及时做好质控，科室质控小组加强督 查，及时发现问题，督促整改。5、护士长合理排班，简化流程，将工作做细做扎实。6、加强专科知识学习，各科护理记录应将体现专科特色的各项护理措施及时书 写，患者发生病情变化时应及时进行记录。7、与信息科沟通，尽量争取利用电子病历的质控功能，来减少或避免护理文书 缺陷的发生。8、将护理文书质量纳入护士及科室工作质量评价，对抽查的护理文书重要缺陷 按医院护理病历质量管理规定予以奖罚。
