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1、疾病名：自主性高功能性甲状腺腺瘤英文名：aut onom ous hyperfu ncti oning ade noma概述：自主性高功能性甲状腺腺瘤又称毒性腺瘤(toxic ade noma)甲状腺内单发或多发的高功能的腺瘤而引起甲亢症状的展缓慢，多于就诊时或他人发现，女性(aut onom ous hyperfning ade noma),或自主性功能亢进丿泉瘤，是指由本病进40岁以多见，肿物较小时可无几往认为少见，自从应症状，肿物较大时，可有典型甲亢症状。此病国用甲状腺显像技术以来，发现的病例数逐渐增。因为甲状腺核素显像在腺瘤或结节处呈“热结节”故称之为自主性高功能性甲状腺腺瘤。（结节处
2、浓集），且此种结节不受TSH调节，流行病学：此病多见于中病因：本病的病因素受体抗体（T，但具体病因仍不明。4060岁多见型甲亢较多。raves病不同，因为患者血清中不能检出促甲状腺激发病机且有自主性，即不受垂体之常反馈作用，但腺瘤较大癌。病不同于毒性结节性甲状腺肿，主要为甲状腺结节（腺瘤TSH调节，而结外的甲状腺组织（超过3cm）时，分泌过多甲状腺素就可甲亢症状。绝大多数毒性孤立性结节病理检查为滤泡状腺瘤，少数是缩写:别名：toxic ade noma;毒性腺瘤；自主性功能亢进性甲状腺腺瘤ICD 号：D34分类：内分泌科病理检查见结节呈腺瘤改变，镜下可见结节内为增生滤泡，核较大，中心位置含胶样
3、组织少，上皮立方形，可有吸收空泡(图1)N1 1匸力陡亢港件甲狀恥報辅轴埠 的为速港増唯.枉校大.中4楼廿 洋胶样饥钦少卜成宜巧站口TK.fi睨收空削患者，多先有颈临床表现：此病起病相当缓慢，多见于4060岁的中部结节，逐渐增大，数年后才出现甲亢症状。甲亢症状一般较轻微，多数患者仅有心动过速或乏力、消瘦或腹泻，不发生突眼及Graves病的皮肤病变，但可有睑裂增宽和凝视征。甲状腺触诊可扪及光滑的椭圆形结节，边界清楚，质地坚实，可随吞咽上下活动亠颈部听诊无血管杂音。病程较长者，在病程中腺瘤有时偶有自行发生退行性改变，可自行坏死、萎缩、退变或消失。或个别病例经并发症：可并发T 3型症，但症状较轻。T
4、SH刺激后发生退行性改变而使腺瘤消失。I临床表现与普通型相似,可伴有甲状腺肿、眼4, FT4正常或偏低，而T 3, FT3升高。治疗与甲亢相同。实验室检查：在本病早期，血清中的甲状腺激素水平多属正常，只有当甲亢症状较明显时，血清中的T 3、T4才会升高。本病常常表现为T 3型甲亢,k,T 3型甲亢时以毒性腺瘤引起者为多见。TRH兴奋试验或制试验，在本病的早期也多无异常，只有在出现甲亢症状后才有相应的阳性表 现，因此这些试验对本病的诊断仅有部分参考意义。1. 甲状腺摄率可正常或轻度升高2. T抑制试验示Wi不受外源性T 3抑制（或TRH兴奋试验呈无反应 ）,表明甲状腺结节存在自主性。3. 血清甲
5、状腺激素3，T4T测定 多数病人3T t 4均升高，部分病人仅有T3升高，即T 3型甲亢。故联合测定血中T 3、T4能更好反映甲状腺功能状态，有助于确定病人是否有甲状腺功能亢进。4. 细针抽吸细胞学检查 除外恶性病变，为治疗选择提供依据。其他辅助检查：应用或99mTc行甲状腺显像检查对本病的诊断最有意义，绝大多数患者呈单一性的“热结节”，结节部分呈放射性浓聚的“热结节”，周围萎缩的甲状腺组织仅部分显示（C，甚至可在扫描时完全不显示。如用外源性TSH兴奋，周围甲状腺组织能重新显影。极少数患者可呈多发性“热结节”，结节以外的甲状腺组织的吸碘功能受到抑制。诊断：主要依靠临床表现以及核素显像。测定血清
6、中的T3和T 4有助于判断患者是否有甲状腺功能亢进。中老年人发生的甲状腺结节，临床出现心动过速、消瘦、乏力或腹泻，伴有或不伴有甲亢症状，血清T3T4升高，或file:/C|/html/内分泌科/自主性高功能性甲状腺腺瘤.html （第 3 / 7 页）2008-4-27 16:45:29只T3升高，T 4正常者，TSH可下降，TSH氐反应或无反应，吸1311率正常或升高，对热结节抑制试验阴性者确诊为本病。鉴别诊断：行放射性甲状腺显像检查时，结节周围的甲状腺组织因TSH反馈抑制而萎缩，可完全不显影或显影很浅，完全不显影时应与先天性一叶甲状腺缺如相鉴别，方法是给予外源性TSH 10U，然后重复扫描
7、，被抑制的萎缩的甲状腺组织重新显影，可诊断为自主性高功能性甲状腺腺瘤。治疗：根据病人具体情况选择治疗方法。病人血T亢症状，且腺瘤又无压迫症状时可以留待观察。径大于3cm的热结节病人，随访6年只有20%变为毒3T4均正常，临床无甲结节。若病人有甲亢amburger等观察一组直症状，血中T 3、T沪高或病人因腺瘤较大有压疗。1. 手术切除腺瘤是首选的方法,症状和体征时可考虑治余功能自主性甲状腺腺瘤后，往往能迅速解除TSH对周围正常甲状腺组织的抑制作用，从而恢复正常功能。故目前多数学者主张手术治?年患者或有手术禁忌或不愿手术者，仍可选用131治疗。术前不必用碘剂准备，因为甲状腺并无弥漫性血管增多。对
8、甲亢症状严重者可先用抗甲状腺药物或普萘洛尔做术前准备。(1)适应证：手术治疗适应证：年龄绝组织不显像。40岁以上者；有手术禁忌证或拒伴有明显甲亢及甲亢心脏病；仅热结节显像而周围甲状腺相对适应证：结节超过100g或热结节内有冷区；热结节外甲状腺组织未被完全抑制而轻微显像，首选手术法。若1311治疗，要在治前应用甲状腺激素抑制；年轻患者要首选手术，因本治疗1311剂量很大。(2)治疗前准备：同毒性弥漫性甲状腺肿，症状轻者单用碘剂或普萘洛尔(心得安)口服即可，症状重者按原发甲亢的准备方法进行结节较小，热结节以外甲状腺组织尚有功能而轻微显影，宜先用碘塞罗宁（T3） 25mg 3 次/d或甲状腺粉 （片
9、）40mg 3次/d，连服1014天，以抑结节以外甲状腺正常组织。结节过大伴明显甲亢者，可用抗甲药物或普萘洛尔（心得安）对症疗，以防治放射性甲状腺炎引起大量甲状腺激素释放入血中。伴有甲亢心脏病（心衰、房颤）时，要先用强心、利尿药控制平稳后再给1311治疗。（3）术式选择：毒性腺瘤应首选手术治疗，手术方式3种，即腺瘤扌I除、腺叶次全切除和一侧腺叶全切除。现在一般多不主张行腺瘤的摘除，因为“热结节”也有甲状腺癌的可能。对某些辻腺癌，即使采用术中冰冻切片检查也可能会误诊，只有术后的连续例，若初次手术已行腺叶切除，一般切片才能诊断。对这些病再扩大手术范围。另外部分毒性腺瘤病人在主要结节之外还存在有小的
10、自主功能结节，若仅行大结节的摘除，遗留的小的自主功能若干年后可再产生毒性症状，再次手术就叶切除或次全切除为术中避免过会有较高的并发症发,对于这种病人初次手术即应选择一侧腺挤压肿瘤，以防诱发甲状腺危象或使原有心脏病加重。般术示周左右，对侧萎缩的甲状腺组织即恢复功能，可在扫描图上显因为肿瘤被切除后，血中甲状腺激素水平明显下降，对垂体卩制被解除，萎缩的甲状腺组织在TSH的刺激下重新恢复功能。放射碘治疗无手术条件的患者或有多发性结节者，可用放射3性治疗。对碘的剂量较 Grayes病为大，现多主张一个疗程一次大剂量给311 , 以达到破坏甲状腺腺瘤组织的目的。通常疗效较满意，因此有人认为，131I治疗是
11、对本病的首选方案。为避免放射性损伤，可在1311治疗前数天服用甲状腺粉(片)，抑制腺瘤周围甲状腺组织的吸 131l功能。(1)方法：热结节给予剂量应按结节重量、吸31|率及有效半衰期，使其实际吸收剂量以200300Gy为宜。结节重量(M)可用以下公式计算。即M=4/3 nX XXY2, X为结节长径，Y为结节短径。通常结节小于 3cm者给55 740MBq(1520mCi),740 l110MBq(20 30mCi)。剂量大于 740MBq(20mCi)大于3cm者给宜分两次隔日口服。常或出现T4恢复T3功能低的凉结节。热结节外甲状腺组织恢复正常显像。评定标准如下：治愈：热结节消失或在该处有冷
12、结节，热结节外甲状腺组织显像恢复正常；复发：热结节消半年后，重新出现热结节；未愈：热士未恢复显像。节外卜甲状腺组织显像正常缩小，但未消失，周围甲状腺以往认咧I治疗本病不晚发甲减，功能被抑制的甲状腺纟后晚发甲减发生率结节去除后，抑制只有暂时性甲减，系因结节外用而萎缩造成，不论手术或131I治疗，热彳功能尚难迅速恢复。近年来国外报道本病治疗当高，有人分析可能是因为131I进入未被抑制的结节外组织。但国内周前教授长期随访131l治疗30例结果，无一例甲减发生。Branson等报告，手术后甲减发生率为14.3%，他们认为热结节外组织被抑制时间长，萎缩显著者，不宜切除过多。因此，本病治疗后发生的永久性甲
13、减，并非都是1311之过。3.超声引导下经皮乙醇注射治疗(PEIT)此疗法近几年国内外均有报道(2)疗效及治疗反应311治疗后23个月，甲亢症状消失， 正常，48个月甲状腺核素显像热结节消失，热结节处可恢复在治疗前应经针吸细胞学检查除外恶性病变。一般无需麻醉，在超声引导 下用2022号针头注入 95%乙醇。12周注射一次，单次注射不超过10ml，总量：结节v153者m, 12.8 ml/cm组织，结节15储，0.510ml，总量：结节v153者m, 12.8 ml/cm组织，结节15储，0.51ml/cm3组织，分47次注射。注射时尽量避免乙醇漏至结节以外。一般注射后仅有局部烧灼感，个别病人可有低度发热。此法安全、简便，无明 显并发症，可在门诊进行，对其远期疗效及副作用需行进一步研究和探 讨。对本病一般不考虑单独使用抗甲状腺药物治疗，因为此方案的疗程长且疗效差。预后:1.手术后大多数患者余下的甲状腺组织可恢复功能素。充甲状腺激2.对无手术条件的患者或有多发性结节者,较满意。预防：为避免放射性损伤，可在1射性1311治疗后，通常疗效11治疗前数天服用干甲状腺片。
