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1、职业病诊断鉴定实践中职业史若干问题探讨【摘要】 目的 探讨职业病诊断工作中的职业史问题。方法 通过回顾现行法律法规，结合本单位职业病诊断实践，对职业史的内涵、采集、采信等问题进行讨论。结果 职业接触史的内涵不明确；现行职业病诊断体制在职业史的采集、采信方面存在法律空白区。结论 现行职业病诊断体制下职业病诊断机构收集职业史十分困难。为了更好地开展职业病诊 断工作。有必要对现行法律法规在职业史的内涵、收集、采信等问题上进行修改和完善。【关键词】 职业病诊断 职业史 问题探讨根据职业病防治法和职业病诊断鉴定管理办法（以下简称办法）的规定1、2，职业病诊断，必须结合劳动者的职业史(职业病危害接触史)。
2、但在职业病诊断实践中，在职业史的内涵界定、收集、采信等方面，我们遇到了很多法律性、政策性和技术性难题。笔者在此提出，与同行们探讨，以利职业病诊断工作更加规范、统一。一、职业史的内涵1、职业史的定义职业史是指按时间先后顺序列出的全部职业经历。主要指接触职业病危害因素的职业经历，内容包括接触职业病危害因素起止时间、工种、岗位、操作过程、所接触的职业病危害因素的品种及其浓度（强度）、实际接触时间、防护设施、个人防护等情况3。如 ：例1 患者，谭某，贵州省天柱县石洞镇高坪村人，男，38岁。 1991-1997年在家种田；1998-2001年在贵州省天柱县某淘金矿“机采岗位”从事机械风镐采矿和破碎等工作
3、。据谭某自己说，由于淘金矿是乡办企业，采矿和破碎等工作都采用干式作业，且无通风设备，工作条件差，粉尘浓度很大。但无工作现场粉尘浓度检测数据，除纱布口罩外无任何防护设备和措施，工作时间每天8小时左右；2002-2003年在浙江温岭市某乡镇制鞋厂配底车间工作，生产过程中谭某主要从事胶水粘合鞋底工作； 2004-2010年在浙江金华某锁业集团公司抛光车间从事平砂抛光工作。综上所述，职业史既包括接触职业病危害因素的职业经历，又包括不接触职业病危害因素的职业经历。2、职业史与职业病危害接触史的异同何谓“职业病危害接触史”、包括哪些内容，虽然现行法律法规没有明确的界定，但尘肺病诊断标准（GBZ 70-20
4、09）附录A.2 对“生产性粉尘接触史”的内涵进行了诠释。“生产性粉尘接触史”应包括工作单位、工种、不同时间段接触生产性粉尘的起止时间、接触粉尘的名称和性质等4。如：例2 患者，金某，男，44岁，系杭州某铸造有限公司工人，1988年8月1日-2010年1月1日在杭州某铸造有限公司铸工车间造型4号机岗位从事造型工作，工作中接触粉尘、噪声等职业病危害因素。2010年1月4日工作场所职业病危害因素检测与评价报告显示：铸工车间造型4号机位的“其他粉尘”的检测结果是，CSTEL;2.3mg/m3;CTWA1.5 mg/m3,粉尘浓度合格。金某在铸工车间造型4号机位每天工作8小时，每月工作21天。工作时基
5、本能佩戴CM朝美防尘口罩。所以我们是否可以这样认为：（1）两者的共同点：无论是“职业史”还是“职业病危害接触史”都包括：接触职业病危害因素起止时间、工种、岗位、操作过程、所接触的职业病危害因素的品种及其浓度（强度）、实际接触时间、防护设施、个人防护情况等内容。（2）两者的不同点：“职业史”“职业病危害接触史” 例1中“职业史”“职业病危害接触史”，它包括1个非接触职业病危害因素的工作经历（1991-1997年在家种田）和3个“职业病危害接触史”（粉尘、苯、粉尘）；例2中“职业史”“职业病危害接触史”。3、存在的问题和建议（1）“职业史”、 “职业病危害接触史”、“现场危害调查与评价资料”概念的
6、内涵在现行法律法规的使用上不统一，易发生歧义。根据职业病诊断名词术语（GBZ/T157-2009）对“职业史”概念的解释，职业史应该包括“职业病危害接触史”、“现场危害调查与评价资料”等概念的内容，但在现行的法律法规里经常同一条款里会同时出现“职业史”、“职业病危害接触史”、“现场危害调查与评价资料”等概念,很易发生歧义。（2）建议及时修正有关法律法规，明确“职业病危害接触史”的内涵，统一相关概念的内涵。二、职业史的采集（一）现行职业病诊断体制对职业史采集的规定1、提供职业史是用人单位的法定义务1 2。但用人单位拒绝提供或者不如实提供、客观原因无法提供职业史的情况经常发生。尤其是时间跨度大、流
7、动人群职业史的采集十分困难。2、当用人单位不提供职业史等资料时，职业病诊断鉴定机构可采用下列途径救济：关于进一步加强职业病诊断鉴定管理工作的通知(卫法监发2003350号)第二条（五）项规定，职业病诊断鉴定机构可将下列4种材料作为职业史证明资料5：1）当事人提供的自述材料；如例1中的谭某1998-2001在贵州省天柱县某淘金矿机采岗位从事机械风镐采矿和破碎等工作的经历，由于企业已关闭，在客观上原企业已经无法提供职业史，所以谭某本人提供的书面自述材料可以作为职业史证明资料之一。2）相关人员证明材料；如例1中谭某的同事、工友的证明（应当写明：证人的姓名、年龄、性别、职业、住址等，注明出具日期，附身
8、份证复印件，签名或盖手印）可以作为职业史证明资料之一；3）卫生监督机构提供的有关材料；4）取得资质的职业卫生技术服务机构提供的有关材料。如：体检机构出具的职业健康检查表、职业健康检查报告（单位盖章有效）等；（二）存在的问题1、现行的职业病诊断体制在职业史的采集方面存在空白区。在计划经济时期，职业病诊断机构大部分设在职业病防治机构。职业病防治机构往往是集职业卫生监管、场所检测、职业健康体检、职业病诊断职能于一身。但在2001年卫生监督和疾控体制的改革，2002年职业病防治法实施后，职业卫生监管、场所检测职能分别由监督所和疾控中心承担。职业病诊断工作由医疗卫生机构承担。十分遗憾的是随着职业卫生职能
9、的重新分工，法律法规的修订却滞后。造成现行的职业病诊断体制对职业病诊断工作中的职业史问题，在法律上很多方面没有涉及：(1)职业史由谁采集？程序怎样？现行的法律法规没有明确的规定。职业史的采集直接关系到职业病诊断与否。现行法律法规只规定用人单位有提供职业史的义务，但没有授权诊断机构可主动采集职业史，更没有规定采集职业史的程序。所以造成在职业病诊断过程中，诊断机构只能是被动收集“职业史资料”。(2) 当用人单位不提供职业史有什么法律责任，职业病诊断鉴定机构可采用什么措施救济，现行的法律法规也没有明确的规定。根据现行的法律法规，职业病诊断鉴定机构在用人单位是否提供职业史问题上对用人单位根本没有约束力
10、，用人单位可以完全可不理睬诊断机构。2、现行的职业史采集制度在职责分工上不合理职业病诊断不同于其他疾病的诊断不但是医疗行为，还是一个依法寻证（采集和综合分析职业史、职业接触史）及责任推定问题。但是，在现行职业病诊断体制下，职业病诊断机构既不是行政执法机构，也不是检测机构，只是一个医疗机构。所以既要求职业病诊断机构（医疗机构）从医学角度判断劳动者是否得病，又要求职业病诊断机构行使本应是行政执法部门行使的寻证及责任推定等准司法职能，职业病诊断机构（医疗机构）必定是力不从心。如例1中的谭某，不仅时间跨度大、且跨省流动。在现行职业病诊断体制下，谭某的职业史，光靠职业病诊断机构（医疗机构）去采集将十分困
11、难。（三）建议1、制定职业病诊断技术规范或职业病诊断程序性文件建议在职业病法、职业病诊断管理办法下制定一个卫生标准-职业病诊断技术规范完善现行职业病诊断体系。2、建立职业病诊断机构、职业卫生监督机构、职业卫生检测评价机构、劳动仲裁机构，各司其职、分工合作的职业病诊断机制职业卫生监督机构、劳动仲裁机关、疾病控制中心等机构介入职业史的采集，发挥各自所长。可以弥补职业病诊断机构在职业史的采集方面的不足：（1）职业病诊断机构（医疗机构）-收集及综合分析职业史职业病诊断机构（医疗机构）在职业病临床方面优势十分明显。结合劳动者的临床症状、体征、临床表现、实验室检查等收集及综合分析职业史，最后诊断职业病是职
12、业病诊断机构的长项。（2）职业卫生监督管理部门介入-督促用人单位提供职业史职业卫生监督管理部门具有监督权所以在调查取证方面优势十分明显。在当用人单位不提供职业史时，职业卫生监督管理部门可凭借对用人单位有监督权，职业督促用人单位提供劳动者健康损害与职业史、职业病危害接触史等相关证明资料4。这样对职业病诊断机构收集职业史十分有利。如在杭州地区，职业病诊断机构遇到在杭州的某家企业拒绝提供职业史时，只要一个电话，卫生监督所就会督促用人单位提供劳动者健康损害与职业史、职业病危害接触史等相关证明资料。（3）仲裁机构-对职业史争议进行仲裁在职业病诊断实践中，仲裁机构对劳动者劳动关系的确认起了很大的作用。笔者
13、认为劳动者职业史与劳动关系密切相关，所以，当用人单位不提供病人的职业史资料时，或者劳动者对用人单位提供的职业史资料有异议时，劳动者可以向当地的劳动争议仲裁委员会申请仲裁，由劳动争议仲裁委员会确认劳动者劳动关系和职业史，解决职业史争议。（4）职业卫生技术服务机构-参与职业史的采集、出具相应的报告职业卫生技术服务机构（如疾病控制中心）是对职业危害因素的识别、现场检测评价的专业机构。而劳动者的职业史与职业危害因素密切相关。所以他们参与职业史的采集、出具相应的报告，将对职业病诊断机构采集职业史十分有利。3、明确法律责任（1）明确用人单位不提供职业史的法律责任用人单位不提供或隐瞒、谎报、造假、毁损“职业
14、史资料”的。由职业卫生监督管理部门给予警告、罚款、责令限期改正、关闭等处罚。（2）明确其他单位不配合职业病诊断机构采集职业史的法律责任三、职业史的采信（一）在职业史的采信方面现行法律法规没有规定职业史是否确切可靠，直接关系到职业病的诊断与否。当事人在职业病诊断过程中提供的“职业史”，在未经查证属实前，仅仅是“职业史资料”，这些资料有可能真实，也可能不真实，需要经过审查判断才能确定。所以，职业病诊断鉴定机构对当事人（用人单位）提供的所谓的职业史资料不能轻易采信，要认真仔细分析职业史资料，辨别真伪。但现行法律法规在职业史的采信方面没有明确规定。（二）建议建立职业史的采信制度。笔者认为职业史的采信需
15、要有一个审查、质证、确认的过程：1、审查（1）审查职业史资料形成过程；如询问职业史资料是在什么情况下制作的，制作人是否收到威胁或欺骗等。（2）审查职业史资料是否伪造，有无涂改，是原件还是抄件；（3）审查职业史资料内容是否完整、记载的内容与职业病有无关联；由于主、客观原因我们经常会遇到职业史内容不全的问题，尤其是时间较长、原来工作场所已不存在等情况下，往往职业史会十分简单，证明力很低。这样职业史能采信？所以职业病诊断鉴定机构一定要认真审查职业史资料的内容。不完整，要求其补充。（4）卫生学调查对不支持症状、体征、临床表现的，或内容互相矛盾的职业史资料，职业病诊断鉴定机构一定要进行卫生学调查。2、质证引用我国民事诉讼中的质证制度，职业病诊断鉴定机构对当事人提供的职业史资料在用人单位和劳动者之间公开进行展示、辨认、质疑、说明、辩驳等活动。通过用人单位和劳动者之间的质证，对职业病诊断鉴定机构辨别职业史职业史的真伪、可信度很有帮助。双方对职业史资料无异议，可要求双方在职业史资料上确认签字。3、确认职业病诊断鉴定机构对经过审查、质证的职业史资料结合临床资料进行综合分析，确定对职业史资料采信与否。确定是否把职业史资料上升为确切可靠的职业史。参考文献1 卞耀武，张怀西，殷大奎，等.中华人民共和国职业病防治法条文释义M.北
