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1、科室院感质控手册（2015年） 科室质控手册（2015年）（ 院感部分） 科室名称： 使 用 说 明一、坚持科主任负责制与全员参与原则。科主任对科室质量负总责；科室主任、副主任、感控医生、护士及科室全体成员，应根据岗位职责和工作任务，树立质控意识，理顺管理思路，加强团结协作，强化内部管理，共同提高科室管理水平。二、科室应认真填写本手册所列项目，手写部分要字迹清楚，部分内容可打印粘贴。三、本手册为医院科室院感质控主体；各科室可根据本科室医院感染控制特点及上级工作要求，参考本手册管理思路，逐项落实、科学分类并认真记录。四、感染管理科为本手册主管部门，根据部门职责及工作重点以本手册为主线，定期检查手
2、册使用情况，并作为科室工作质量考核与评价的主要依据。 五、本手册次年一月份填写完善，感染管理科质控指导，由科室护士长保存至少3年。目 录一、科室基本情况 1、年度科室院感工作计划 1 2、2014年科室院感培训计划2 3、医院感染预防与控制工作流程3 4、科室院感质量与安全管理小组成员组成与职责45、临床科室医院感染管理质量考核评分标准5二、医院感染危险因素与风险评估1、重点环节、重点人群与高危因素风险管理计划与措施72、医院感染控制风险级别8三、一月份科室质量控制工作情况记录1、一月份科室院感工作计划及总结102、科室院感质控记录表113、感染管理科督导反馈跟踪情况记录12四、二月份科室质量
3、控制工作情况记录 1、二月份科室院感工作计划及总结13 2、科室院感质控记录表143、感染管理科督导反馈跟踪情况记录15 五、三月份科室质量控制工作情况记录1、三月份科室院感工作计划及总结162、科室院感质控记录表173、第一季度科室医院感染监测情况统计与分析表184、第一季度科室院感质控分析会议记录195、第一季度科室院感培训记录20 6、第一季度科室院感培训考试成绩汇总217、第一季度病房重点环节、重点人群、高危因素评估表228、感染管理科督导反馈跟踪情况记录23六、四月份科室质量控制工作情况记录 1、四月份科室院感工作计划及总结242、科室院感质控记录表253、感染管理科督导反馈跟踪情况
4、记录26七、五月份科室质量控制工作情况记录1、五月份科室院感工作计划及总结27 2、科室院感质控记录表283、感染管理科督导反馈跟踪情况记录29 八、六月份科室质量控制工作情况记录 1、六月份科室院感工作计划及总结302、科室院感质控记录表313、第二季度科室医院感染监测情况统计与分析表32 4、第二季度科室院感质控分析会议记录33 5、第二季度科室院感培训记录346、第二季度科室院感培训考试成绩汇总357、第二季度病房重点环节、重点人群、高危因素评估表368、感染管理科督导反馈跟踪情况记录37九、科室院感工作质量控制上半年记录1、科室院感管理指标上半年监测与评估表38十、七月份科室质量控制工
5、作情况记录1、七月份科室院感工作计划及总结392、科室院感质控记录表403、感染管理科督导反馈跟踪情况记录41十一、八月份科室质量控制工作情况记录 1、八月份科室工作计划及总结422、科室院感质控记录表433、感染管理科督导反馈跟踪情况记录44十二、九月份科室质量控制工作情况记录1、九月份科室院感工作计划及总结452、科室院感质控记录表463、第三季度科室医院感染监测情况统计与分析表474、第三季度科室院感质控分析会议记录485、第三季度科室院感培训记录496、第三季度科室院感培训考试成绩汇总507、第三季度病房重点环节、重点人群、高危因素评估表518、感染管理科督导反馈跟踪情况记录52十三、
6、十月份科室质量控制工作情况记录 1、十月份科室院感工作计划及总结532、科室院感质控记录表543、感染管理科督导反馈跟踪情况记录55十四、十一月份科室质量控制工作情况记录1、十一月份科室院感工作计划及总结562、科室院感质控记录表573、感染管理科督导反馈跟踪情况记录58十五、十二月份科室质量控制工作情况记录 1、十二月份科室院感工作计划及总结592、科室院感质控记录表603、第四季度科室医院感染监测情况统计与分析表614、第四季度科室院感质控分析会议记录625、第四季度科室院感培训记录636、第四季度科室院感培训考试成绩汇总647、第四季度病房重点环节、重点人群、高危因素评估表658、感染管
7、理科督导反馈跟踪情况记录66十六、科室院感工作质量控制下半年记录1、科室院感管理指标下半年监测与评估表67十七、科室院感工作质量控制全年记录1、全年科室院感工作总结682、医院感染病例记录表693、多重耐药菌感染病例记录表704、2013年科室医护人员发生锐器伤登记表715、紫外灯管监测记录726、科室各种微生物检测粘贴单737、微生物监测异常原因分析记录778、医院感染重点项目监测清单（一）789、重点科室环境卫生学监测项目和监测频次表（二）7910、环境卫生学及消毒灭菌效果监测评价标准80 年科室院感工作计划一、体现三级质控：科室质控小组应确实履行岗位职责，狠抓各项制度和措施的落实，做好日
8、常质控，月质控，并对存在的问题及时整改。 二、医院感染病例监测：做到“早发现、早报告、早控制”，对发现的医院感染病例及时上报，控制感染率，减少或避免漏报病例发生。科室对漏报情况与绩效挂钩。（与科主任沟通）三、科室院感会议：每季度召开一次，对本季度院感工作情况进行总结分析，讨论解决院感工作中的难点问题， 对院感监测、多重耐药菌、消毒隔离等质控发现的问题进行反馈、分析，整改及下一步需注意加强的事项。四、手卫生督导：每月进行，加强医务人员手卫生依从性督导落实情况.五、现患率调查：配合院感科继续做好本年度现患率调查工作。六、多重耐药菌管理：加强多重耐药菌的监测和管理，及时做好登记。七、抗菌药物使用情况
9、：继续做好清洁手术预防使用抗菌药物情况和治疗用药标本监测情况督导。八、环境微生物和消毒灭菌效果监测：按要求每月或每季度进行环境微生物培养九、科室院感知识培训：每季度一次。（内容可打印粘帖） 年科室院感培训计划培训方式：科室感控员负责安排科内工作人员的培训 科室季度院感培训计划 培训内容见手册第三页季 度培 训 题 目第一季度第二季度第三季度第四季度医院感染预防与控制工作流程医院感染管理委员会制定规章制度院内感染管理科监督并执行制定感染控制措施医院感染知识培训医院感染监测一次性无菌医疗器械器具和消毒药械监督管理医疗废物管理医院感染控制科室感染管理小组督导检查医院感染病例报告登记督导检查多重耐药病
10、例报告登记督导检查制度、措施的落实督导合理使用抗菌药物制定本科室控制措施制度督导科室医院感染监测工作落实负责本科室院感知识培训督导检查考核结果分析相关证明审核督导检查汇总报告分析原因提出控制措施核查效果评价落实情况发现问题，分析原因，及时整改医院感染工作总结、反馈资料保存科室院感质量管理小组成员组成与职责骨手显微外科二科院感监控小组成员组长XXX副组长XXX感控医生XX感控护士XX1.负责参与本科医院感染管理的各项工作，保证医院感染预防和控制措施的贯彻落实。2.负责督促本科护理人员严格执行无菌技术操作规程和消毒隔离制度。3.负责组织本科医护人员进行有关医院感染管理知识的业务学习。4.督促检查本
11、科工作人员认真做好消毒隔离、个人防护及医疗废物安全管理等项工作。5.负责听取本科室环境卫生学监测和消毒灭菌效果监测工作的检查反馈及提出下一步整改意见。1.负责监督本科医师严格执行无菌技术操作规程和消毒隔离制度，做好个人防护。2.负责组织本科医护人员预防、控制医院感染知识的培训。3.对本科医院感染病例及感染环节进行监测，采取有效措施措施降低本科室医院感染发病率。4.科室发现医院感染病例要及时督促主管医生在发病时网上直报，同时督促进行病原学检查，并做好科室登记工作。5.发现有医院感染暴发流行趋势时，在2小时内向科主任及医院感染管理科汇报，积极协助调查医院感染发病原因，提出有效控制措施并积极进行落实。6.负责组织对本科医院感染病例进行讨论，记录完善。7.监督和指导本科医师
