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1、-前置胎盘的麻醉，园有许多的病例案，产妇的结果都不尽理想，Anesthesiology十月份的临床情境案例，Perioperative Management of a Multigravida at 34-week Gestation Diagnosed with Abnormal Placentation 刚好可以借镜，特予摘录，共同学习。病史：32岁，第三胎，34周，因间歇性阴道出血，由外院转入，22周时超声波诊断，胎盘前置，产前有屡次不少的阴道出血，其中一次还输了二单位的浓缩血球。超声波发现，胎盘有多个血腔隙lacunar space图一，暗示可能有胎盘侵入placenta accret
2、a，因而转送入我院。入院时，病人血行动力稳定，没有出血现象，胎心音纪录轨迹归类在分类一，即正常心率无须处置。病人身高体重中等程度，无科病史，气道评估为Mallampati 一级，三年前因胎心音不佳，行剖宫产，14个月前行二次剖宫产，无并发症，两次都采椎管麻醉。病人的血容比为30%，其余实验数据皆正常。因为产妇生命征象稳定，产科医师要求作MRI以证实胎盘侵入的程度。MRI T2-Weighted 影像显示，子宫下段向膀胱突出，胎盘影质不均匀图二这些影像特征都暗示胎盘侵入placenta accreta 胎盘沾粘问题：1. 名词解释与翻译：abnormal placentation, placen
3、ta accreta, placenta increta, placenta percreta.2. 前置胎盘 placenta previa 与 胎盘侵入 placenta accreta 的分野与关系.3. 如何诊断abnormal placentation4. 产科术前准备与方案.5. 麻醉术前评估与方案.手术过程：麻醉采联合阻滞bined spinal-epidural anesthesia) ，椎管给予12 mg 布比bupivicaine, 20 microgram 芬太尼fentanyl, and 0.2 mg 吗啡morphine，硬膜外每45分追加2%利多lidocaine
4、5 ml。子宫动脉uterine arteries事先别离，以利胎儿娩出后快速钳夹，子宫由宫底fundus)切开，以避开宫颈的胎盘。画刀后34分钟，胎儿娩出，Apgar 分数8,9。 缩宫素O*ytocin静注直到子宫切除完毕。基于临床上胎盘侵入的证据，继续行子宫切除术，在不碰胎盘的前提下，很快将子宫割除。血液学数据由床边检验监测，在血容比达22%时，开场输血，总共输入3单位浓缩血，与2 L 平衡液。胎儿娩出后，有给予产妇1 mg的米挫midazolam以降低焦虑感，并没有插管的必要。产妇于术后第四天出院。问题：1. 输血的考量与建议.2. 自体输血与血液回收的角色.1. 名词解释与翻译：ab
5、normal placentation, placenta accreta, placenta increta, placenta percreta.第一个开宗明义，先厘清名词定义，我在园区找相关文章，都以前置胎盘一语概括所有的病例，这就造成困扰，为甚么有些不会出血，有些会出血，哪些有风险，风险又有多高，这就是定义不清的问题。前置胎盘 placenta previa 并没有胎盘侵入的意义，单纯只是指胎盘位置位于子宫下段，靠近颈口。而异常的胎盘附着abnormal placentation，才是指后三者，placenta accreta, increta与percrerta，相对的中文翻译，我也
6、不知道，google一下，有人这样翻，placenta accreta胎盘沾粘，placenta increta胎盘植入，placenta percreta胎盘穿透，图三个人理解，这是病理切片后的诊断，临床上，皆以placenta accreta为异常胎盘附着的代名词。2. 前置胎盘 placenta previa 与 胎盘侵入 placenta accreta 的分野与关系.临床上，前置胎盘与胎盘异常附着大局部人使用胎盘植入一词有一定的因果关系尤其在有剖宫史下，故有时会相互通用，这在讲究科学的医学领域，还是适度分开鉴别为好！3. 如何诊断abnormal placentation超声波的特殊
7、影像发现，可以筛检胎盘异常附着，MRI可以进一步证实与评估侵入程度。如首帖所示。2. 4. 产科术前准备与方案.这不是我们的专业，不过也要瞭解，所以就简要提一下。1怀孕中期2nd trimester) 对于有剖宫产史者应作超声波筛检，对于胎盘前置者，应仔细查找胎盘异常附着的征象。2怀孕后期再次超声波复检，以确认胎盘前置围与侵入程度。3决定生产方式与日期，早产与足月生产的利益与风险评估。4子宫保存与否的谘商。5) 输血的可能与方式，自体输血及/或血液回收的可能谘商。6多科系会诊与知会。影像介入科，心血管外科，直肠一般外科，泌尿外科，妇癌外科，麻醉科，儿科等等。7大出血可能的评估与准备。后三者与麻
8、醉科有关。5. 麻醉术前评估与方案.1出血史与血容比，血液学检验，凝血功能，肾功能，血尿。2) 椎管麻，还是全麻，要考虑两个因素，一是否困难气道，二，大出血的可能性。如果两者都是否认的，可以考虑椎管麻醉。但要与病人沟通有插管全麻的万一可能性。3如果大出血的可能性高，需有大量输血massive transfuson的备案与备血。如果拒绝输血，自体输血与血液回收的利益/风险比告知，与准备。有关MRI的资讯，补充一点，可以使用标准的MRI成像技术，但不可使用含有钆Gadolinium-based contrast material)对照加强成像，因为它能通过胎盘到胎儿，出现在膀胱，排入羊水，最终由胎
9、儿食入。表格 11.输血的考量与方案2. 自体输血与血液回收的角色.考量1) 根据文献报导，平均输血量为5单位浓缩血球。2产妇的血容比3出血量的评估4) 输血的意愿5) 预防/降低出血的措施方案：1) 早期采用提高血容比的药物2出血量达3040%，经过平衡液补充后，开场输血。3外伤性大量输血的经历，RBC, FFP, Platelet的比率以1:1:1，后果较佳。4)血液回收，虽有争议，但文献报导倾向对其有利，在*些情况下使用，是有其正当性的！最后讲两种药物，一种是新药，重组活性凝血因子 rebinant Factor VIIa，虽然欧洲麻醉学会推荐为IV, V证据等级，用于治疗威胁生命的严重
10、出血，但应该视为最后手段。一种老药 Trane*amic acid，今年七月一项大规模的RCTRandomized control trial)，CRASH-2 显示，有很强的证据等级，在三个小时使用可以降低出血性创伤性出血的死亡率，Lacet, J trauma, Ann Intern Med, 相继报导，大有相见恨晚之意。以前对此药的态度，视为可有可无的味素药，只有技术欠佳的外科医师会使用，其结果不言可喻，因为止血差，当然 Trane*amic acid的药效差！现在可能要另眼相看！ 本篇案例引用另篇用于产科的RCT:Efficacy of Intravenous Trane*amic A
11、cid in Reducing Blood Loss after Elective Cesarean Section: A Prospective, Randomized, Double-Blind, Placebo-Controlled Study.Amer J Perinatol 2011; 283): 233-240.建议可以预防性使用。 成分输血代表从*种意义上代表了一个国家和地区的医疗水平，我国的各级医院成分输血的比例参差不齐。麻醉医生经常会给患者输血，局部麻醉医生对成分输血的了解程度不够，造成了大量血液资源的浪费，有必要回忆一下输血相关知识。在临床工作中对于输血还存在很多误区，用血
12、不当的案例天天在发生。麻醉医生是患者围术期的守护神，在输血方面你还受制于外科大夫吗.大家讨论一下如何搞好成分输血。全血：将血液采入含有保存液的血袋后尽快放入42冰箱，即为保存全血。保存液是针对红细胞设计的，所以全血保存一般是指红细胞的保存，其目的是尽可能延长红细胞保存期限。事实上，全血只要一离开血循环到体外就开场发生变化，这种变化被称为保存损害。如全血在4保存1天后，粒细胞已丧失功能，血小板和第因子丧失50%活性；保存3-5天V因子丧失50%活性，所以保存72小时以后的血主要含有比较稳定的红细胞、白蛋白、免疫球蛋白及纤维蛋白原。但假设为了补充血小板或其它凝血因子或粒细胞，输用24小时之的新鲜血
13、又是极其危险的，此时输血传染病的时机更多。因为梅毒螺旋体、巨细胞病毒可 4含抗凝剂的血中保存72小时以后才自然灭活，丧失致病能力；而新鲜血易造成污染。美国血库协会规定保存在472小时之的血制止使用。血液中各成分的保存条件：红细胞离体后需要在4条件下保存。血小板离体后需要在222振荡条件下保存。白细胞中的粒细胞是短命细胞，离体后8小时功能丧失，很难保存。凝血因子和不稳定，需要在18以下保存。目前临床上常用的血液制品有：1添加剂红细胞红细胞悬液CRCs：这是一种从全血中尽量移除血浆后的高浓缩红细胞，红细胞的压积可到达90%。减少了血浆中钠、钾、氨、乳酸和枸橼酸盐的含量，因而减少了对心、肝、肾等毒性
14、作用，适用于有心、肝、肾疾病的患者的输用血。2浓缩血小板：手工法制备的血小板我国规定每单位(200ml全血制备)含血小板2.01010个；机器单采的血小板我国规定每单位(l个治疗量)含血小板 2.51011。3新鲜冰冻血浆(FFP)：自采血后68小时将别离的血浆速冻成块，各种凝血因子含量及作用同新鲜液体血浆。4冷沉淀：每袋有200ml血浆制成。含有：因子80100单位；纤维蛋白原200300mg；血管性血友病因子；因子；纤维结合蛋白(纤维粘连蛋白)红细胞悬液输注的适应症.根底知识【2】围术期液体治疗理论上输2个单位红细胞悬液或者4ml/kg可提升Hb10gL。血浆输注的适应症.单个凝血因子缺乏
15、的补充(无相应浓缩剂时)；肝病病人获得性凝血功能障碍(这是应用FFP的最正确适应证)；大量输血伴发的凝血功能障碍；口服抗凝剂过量引起的出血；抗凝血酶(AT)缺乏的补充；血栓性血小板减少性紫癜的治疗；血浆置换时的置换液。为补充凝血因子一般要输FFP10mlKg。冷沉淀输注的适应症治疗儿童和成人(轻型)甲型血友病；补充纤维蛋白原(每单位冷沉淀含纤维蛋白原200300mg)；治疗血管性血友病(我国少见)；治疗因子缺乏症(罕见)；补充纤维结合蛋白。冷沉淀的常用剂量为11.5单位10Kg体重冷沉淀未灭活病毒，不可滥用。血小板输注的适应症.血小板生成减少:见于各种原用所致骨髓抑制或衰竭；血小板功能异常，如血小板无力症(罕见)、阿斯匹林类药物所致(多见)；血小板稀释性减少：见于大量输血的病人。一般认为每体外表积输入1.01011个血小板可提升血小板数510109L。各成分的输注指征是.1.血小板计数正常对照1.5倍应输新鲜冰冻血浆；3.纤维蛋
