《带状疱疹治疗指南》由会员分享，可在线阅读，更多相关《带状疱疹治疗指南（11页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、中国带状疱疹治疗指南1. 带状疱疹的病因学带状疱疹由潜伏在神经系统的VZV复活所致。VZV既是水痘又是带状疱疹的 病原体，属于嗜神经与皮肤的疱疹病毒，只累与人。首次感染通常发生在童年， 并导致出现水痘。在病毒血症期，VZV进入表皮细胞，引起典型的水痘疹。病毒 接着进入皮肤粘膜的感觉神经，并通过轴突逆向输送到临近脊髓的脊神经背根感 觉神经节或颅神经的感觉神经节，永久性的潜伏在神经元中。VZV潜伏在大约 1%-7%的感觉神经节的神经元，每个被感染的细胞中基因组复制数少于10个VZV 在潜伏状态中是不传染的，随着年龄的增长，或发生免疫抑制与免疫缺陷时，VZV 特异性细胞免疫下降，VZV在受累的感觉神
2、经元中复活，形成完整的病毒体，接 着这些病毒体会通过感觉神经轴突转移到皮肤，从一个细胞传播到另一个胞，穿 透表皮，引起特有的疼痛性的皮肤带状疱疹，表现为簇集的丘疹水疱，密集地分 布于受累感觉神经根支配的皮区。2. 带状疱疹的流行病学VZV感染的复发发生于约20%的血清学阳性的个体。一般VZV感染一生只复 发一次。免疫缺陷患者可能在同一皮节发生两次带状疱疹，极少数病例可复发数 次。带状疱疹的发生风险随年龄增长而增加，高龄之所以成为带状疱疹重要的 危险因素，可能是因为随着年龄增长，免疫逐步减弱，VZV特异性细胞免疫（CMI） 反应的成分减少（功能降低？）所致。此外，任何原因导致的免疫功能缺陷，如
3、白血病、骨髓移植、HIV感染、癌症等，都会大大增加带状疱疹的发病风险。3. 带状疱疹的传播带状疱疹皮损处含高浓度的VZV，可经空气传播，导致易感者发生水痘。但 带状疱疹比水痘传染性低。限局性带状疱疹只在出疹后至皮损结痂前有传染性， 因此患者应避免接触易感者，直至皮损结痂。易感者包括：孕妇、28周出生的 婴儿（早产儿？）或体M1000g的婴儿、免疫缺陷患者。遮盖皮损后，VZV传染 性会下降。4. 带状疱疹的临床特征带状疱疹的临床过程是多变的。通常在儿童和年轻的成人中症状较轻。典型 的带状疱疹有前驱症状，可能发生头痛、畏光、不适，通常很少发热，皮肤感觉 异常和不同程度的疼痛是最常见的症状。这些症状
4、可以出现于带状疱疹起疹前数 天到数周。疼痛可为烧灼痛、刺痛、搏动痛、或电击样疼痛。触觉敏感性改变、微小刺激引发的疼痛、剧烈瘙痒也不 少见。带状疱疹皮损一般呈单侧分布，发生于一至两个相邻的皮区，疱疹群之间的 皮肤正常，整个病变呈带状分布倾向，不越过躯体中线。少数皮损可发生于主要 皮区或相邻皮区以外。罕见数个皮区不对称受累，即身体的两侧均出疹。皮疹最 初表现为不对称的、单侧的红斑或斑丘疹，通常于12-24小时出现成簇的小水疱， 疱液清，含高浓度VZV。2-4天后，水疱融合。在第3天，水疱可变浑浊，经过 7-12天干涸。免疫正常者，皮损持续至结痂消失的时间通常为2-3周。局部淋 巴结常肿大，有压痛。
5、偶见免疫缺陷者呈慢性病程，皮肤改变可持续数月，可反 复出现小水疱。多数患者被感染的皮区都有出疹。仅出现红斑、丘疹而不发生水疱即消退者， 称“顿挫型带状疱疹”。一些没有皮区疼痛症状的人，也会在出疹时或出疹后几 天出现疼痛症状。极少数患者在前驱期后仅有皮区疼痛，而无皮疹，称为“无疹 型带状疱疹”。带状疱疹可发生于任何皮区，但最常见的是胸神经和颅神经支配的皮区。其 中胸神经受累约占50-56%。颅神经，如三叉神经与其它颅神经（第VII与第VIII 颅神经）分布区受累约占20%。腰段、骶段很少受累（受累频率依次递减，分别 为 15%与 2%）。5. 带状疱疹常见的并发症 带状疱疹后神经痛（PHN）.定
6、义：皮疹消退后持续超过4周的疼痛； 或在疼痛缓解后再次发生的超过4周的疼痛。流行病学特征：约10-20%的带状疱疹患者会发生PHN。儿童罕见。发生风险主要与年龄增长 相关。女性患者以与眼、耳带状疱疹患者，发生PHN的可能性较高，而免疫功能 缺陷者发生慢性疼痛的风险非常低。病理学表现：轴突与细胞体变性、脊髓背角萎缩、背根神经节瘢痕形成、受 累区域丧失表皮神经支配。神经损伤的原因可能是病毒进行性复制。疼痛持续时间：数周、数月，偶尔数年。疼痛性质：可为从轻微到极度的疼痛；持续的、间断的、或由极小刺激诱发 的疼痛。. 在带状疱疹患者中，可根据患者的年龄、前驱疼痛与出疹后疼痛的严重程 度、皮疹的围、三叉
7、神经和眼的受累情况、病毒血症等来预测是否会发生PHN。带状疱疹眼病（HZO）10%-25%的带状疱疹患者有眼部受累，称作带状疱 疹眼病（HZO），是由三叉神经鼻睫支中的VZV复活引起的，有时可在鼻尖、鼻翼 出现水疱（Hutchinson征）。约2%-46%的人有不同种类的眼部并发症，最常见 的带状疱疹的眼部并发症包括：角膜炎、上睑下垂、巩膜炎、虹膜睫状体炎，继 发青光眼，白障等，也可发生眼外肌瘫痪。长期或永久性的HZO后遗症包括：疼痛、面部瘢痕与视力丧失。带 状疱疹眼部并发症的危害非常大，因此需眼科专科治疗。（3）Ramsay Hunt 综合征Ramsay Hunt综合征是指累与面神经的带状疱
8、疹，其病理生理学机制为面神 经膝状神经节处VZV的复活。表现为外周面神经瘫痪伴有耳、硬腭或舌部带状疱 疹小水疱。其它症状和体征包括：耳痛、眩晕、听力丧失、对声音敏感、耳鸣、 味觉丧失，许多患者无法完全恢复正常。老年人或免疫力低下的患者发生Ramsay Hunt综合征的风险较高。（4）皮肤并发症在急性期，皮肤受累的主要表现为继发细菌感染，可出现深脓疱样溃疡。其 他主要皮肤并发症有出血（出血性带状疱疹）、化脓性坏疽（坏疽性带状疱疹）、 皮损持续与播散至全身，产生广泛性水痘样皮疹（播散性带状疱疹），后者主要 发生于免疫缺陷患者。皮肤慢性后遗症包括色素减退与色素脱失性瘢痕。罕见肉 芽肿性反应与寻常型银
9、屑病样表现（Ko.bners现象）。其他带状疱疹并发症见表1表1脏器官急性并发症继发细菌感染脑炎结膜炎肺炎出血性带状疱疹脑（脊）膜炎巩膜外层炎/巩膜炎食管炎坏疽性带状疱疹肉芽肿性动脉炎眼葡萄膜炎心肌炎Zoster generalisatus节段性麻痹角膜炎皮肤和粘膜部位神经系统眼小肠结肠炎耳带状疱疹的面神经瘫 虹膜睫状体炎关节炎慢性并发症持续性带状疱疹PHN角膜炎膜炎瘢痕形成（萎缩性瘢痕Guillain-Barre综合征脉络膜视网肥厚性瘢痕）脊髓炎球后视神经炎色素沉着或减退运动神经病血管炎肉芽肿样皮损腹疝全眼球炎假淋巴瘤精神病视神经萎缩银屑病表现膀胱功能障碍（Ko bner s 现象）6. 免
10、疫缺陷患者的带状疱疹少数免疫缺陷患者的带状疱疹可以为不典型的表现，皮疹很轻，症状较少。 但多数病例炎症明显，皮疹更严重，部分伴出血，偶有坏死；某些病例受累皮区 超过1个，皮疹持续时间长于免疫力正常的患者。伴有水痘样疹的播散性带状疱 疹与脏受累现象在免疫缺陷患者中更多见。通常只有在免疫受损的患者中才会发 生皮肤播散，未经抗病毒治疗时，发生率可高达37%。播散常初起于某一皮区的 皮疹，但有时没有原发的皮区。由于细胞免疫力降低，带状疱疹皮疹可以伴有非 典型的水痘样甚至疣状或深脓疱样皮损。皮肤播散本身不危与生命，但它是VZV病毒血症的标志，后者能将病毒播种 于肺、肝、肠道和脑，导致肺炎、肝炎、脑炎与弥
11、散性血管凝血DIC），发生率 为10-50%。在免疫严重受损的患者中，可以发生脏扩散而无皮肤侵害。即使进 行抗病毒治疗，脏扩散的病死率也在5%-15%，多数死于肺炎。在免疫受损的患者中，带状疱疹神经系统并发症的风险通常是增加的。这些 并发症攻击性很强，甚至可以致死，其中包括：脊髓炎、慢性脑炎、脑室炎、脑 膜脑炎，以与颅神经麻痹。但在免疫受损的带状疱疹患者中，发生PHN的风险并 不比免疫正常的患者高。与其它免疫受损的患者相比，HIV感染者中，带状疱疹的临床症状较轻，不 易发生脏扩散HIV感染者的一些带状疱疹的临床表现很独特，如：不典型皮疹、 侵袭性变异性视网膜坏死（常致盲）。牙槽骨坏死、牙脱落也
12、有报道。7. 诊断准确诊断是首要的。带状疱疹的症状和体征非常有特点，足以作出准确的临 床诊断。一旦看到不对称皮区的皮疹和簇集的水疱即可诊断为带状疱疹。其他临 床诊断要点包括：发疹前有全身不适、乏力等前驱症状；患处有神经痛，皮肤感 觉过敏等；皮疹按神经支配区域分布；呈单侧性、不过躯体中线；病程有自限性， 约2-3周，愈后可有色素改变或瘢痕。实验室的病毒学诊断是诊断不典型病例与进行鉴别诊断的重要方法。孕妇 和新生儿的VZV感染、免疫缺陷患者不典型的感染、可疑中枢神经系统VZV感染 必须由实验室诊断确诊。方法包括：Tzanck涂片法：检测皮损标本中的多核巨细胞和核包涵体，但无法区分VZV 和HSV感
13、染。组织培养法直接检测病毒：时间长，有假阴性，因为皮损处病毒不容易复活。从皮损基底部做细胞刮片进行VZV感染细胞的直接荧光抗体（DFA）染色： 既快又灵敏。VZV PCR:设备未普与。ELISA和免疫荧光技术检测VZV特异性IgG, IgM和IgA： VZV IgG可自发 的或在HSV感染复发时升高（抗原决定簇的交叉反应），而IgM增高与高滴度的 抗VZV IgA抗体常意味着VZV感染复发，无论有无皮损。8. 鉴别诊断带状疱疹应与单纯疱疹、不同形式的丹毒（出血性丹毒和大疱性丹毒）、接 触性皮炎、虫咬皮炎、脓疱疮、大疱性皮肤病，如大疱性类天疱疮、疱疹样皮炎 等相鉴别。有局部疼痛或皮肤感觉异常而无
14、皮疹的患者（例如在出疹之前或无疹性带状 疱疹病例），可能先被误诊为肾结石、胆结石或心绞痛等，直到带状疱疹皮疹出 现，才能作出正确的诊断。9. 治疗带状疱疹的治疗目标是缓解急性期疼痛，限制皮损的扩散，缩短皮损持续时 间，预防或减轻PHN与其它急性或慢性并发症（表1）。需强调的是：眼部合并 症应尽快请眼科医生会诊，其他的颅神经并发症，如耳带状疱疹也需要专科医生 会诊。9.1 抗病毒治疗9.1.1抗病毒治疗的指征带状疱疹是一种自限性疾病，即使不进行抗病毒治疗，不伴危险因素的躯干 带状疱疹与年轻患者四肢的带状疱疹通常能自愈，且没有并发症。然而，对于上述围以外的患者，抗病毒治疗能缩短病程，并能降低PHN
15、的发 生率、严重程度与持续时间。早期进行系统性抗病毒治疗的指征有：大于50岁、免疫功能低下或缺陷、 有恶性原发性疾病、颅神经受累（特别是眼带状疱疹和耳带状疱疹）、以与伴有 严重的特应性皮炎或严重湿疹。此外，如果皮疹发生超过一个皮区、有出血性皮损和（或）粘膜受累，也应 接受系统性抗病毒治疗。（表2）带状疱疹系统性抗病毒治疗的指征 紧急适应症：大于50岁患者任一部位的带状疱疹所有年龄患者的头/颈部带状疱疹躯干/四肢严重的带状疱疹免疫功能低下或缺陷患者的带状疱疹伴有严重特应性皮炎或严重湿疹患者的带状疱疹相对适应症低于50岁患者躯干、四肢的带状疱疹9.1.2抗病毒治疗的时机系统性抗病毒治疗应尽早进行，即尽可能在皮肤症状出现后的48至72小时 开始。须迅速达到并维持抗病毒药的有效浓度，才能获得最佳的治疗效果。下述情况下，即使在皮肤症状出现72小时后，也可以开始系统性抗病毒治疗: 有脏器官受累的播散性带状疱疹、持续性眼带状疱疹和耳带状疱疹、以与免疫功 能缺陷患者。即使在症状出现后的72小时后给药，抗病毒药仍然对预防PHN有益。9.1.3抗病毒药共有3种系统性抗病毒药可以应用于带状疱疹的治疗：阿昔洛韦、伐昔洛韦 和泛昔洛
