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1、精选优质文档-倾情为你奉上 杂物电梯新 安 装 自 检 报 告报告编号 使用单位 自检日期 编制 审核 批准 公司说 明1、本报告格式适用于曳引驱动电梯的安装、改造、重大维修的自检。2、检验依据TSG T7006-2012 电梯监督检验和定期检验规则杂物电梯GB-2010 杂物电梯制造与安装安全规范电梯相关设计文件3、“自检结果”、“审查结果”栏中“”、“”、“/”分别表示“合格”、“不合格”和“无此项”。要求测试数据的项目应填写实测数据，测试多个或一组数据时在附表或附图中记录。4、检验所用计量器具均在计量检定合格或校准有效期内。5、检验条件应符合TSG T7006-2012电梯监督检验和定期
2、检验规则杂物电梯的规定。6、对于改造和重大维修的电梯，对改造和重大维修涉及的相关项目及其内容按照本报告进行检验，其他项目按照定期检验的要求进行检验，并在备注栏加以必要的说明。7、本报告无相关人员签名、未填写检验日期、未加盖检验专用章或公章无效。8、本报告宜由计算机打印输出，或者用黑色钢笔、签字笔填写，字迹应工整，如作修改，修改处应有修改人员的签章。9、本报告一式三份，由特种设备检验机构、使用单位和施工单位分别保存。信 息 表设备名称规格型号制造单位产品编号制造日期施工单位施工单位许可证编号施工类别（安装、改造、重大维修）使用单位使用单位地址所属区县安装地点使用单位设备编号联系人联系电话维护保养
3、单位维护保养单位联系人维护单位联系电话设备技术参数额定载重量kg 额定速度m/s层站数 层 站控 制 方 式按钮控制、自动门；按钮控制、手动门轿厢尺寸底面积： m2 轿厢深度： m 轿厢高度： m总高度： m备注使用单位技术资料审查项目文件资料内容见证材料审 查 结 果使用单位资料(1)使用登记资料，内容与实物相符 使用注册登记表(2)以岗位责任制为核心的电梯运行管理规章制度，包括事故与故障的应急措施和救援预案、电梯钥匙使用管理制度等电梯运行管理规章制度(3)与取得相应资格单位签订的日常维护保养合同维保合同编号（或者免保协议）(4)电梯安全管理人员的特种设备作业人员证管理人员证号：其 它自 查
4、 结 论经审查，本电梯的使用资料完整齐全，符合TSG T7006-2012电梯监督检验和定期检验规则杂物电梯的规定。 安全管理人员（签名）： 使 使用单位（盖章） 年 月 日施 工 单 位 技 术 资 料 审 查项目资 料 内 容见 证 材 料自 检 结 果1.1制造资料(1)制造许可证明文件，其范围能够覆盖所提供电梯的相应参数许可证号：TS(2)电梯整机型式试验合格证书或者报告书，其内容能够覆盖所提供的电梯相应参数证书编号：TX(3)产品质量证明文件，注有制造许可证明文件编号、该电梯的产品出厂编号、主要技术参数，以及门锁装置、限速器、安全钳、缓冲器、含有电子元件的安全电路（如果有）、轿厢上行
5、超速保护装置、驱动主机、控制柜等安全保护装置和主要部件的型号和编号等内容，并有电梯整机制造单位的公章或者检验合格章以及出厂日期质量证明文件号：(4)门锁装置、限速器、安全钳、缓冲器、含有电子元件的安全电路（如果有）、轿厢上行超速保护装置、驱动主机、控制柜等安全保护装置和主要部件的型式试验合格证，以及限速器和渐进式安全钳的调试证书门锁型试证号：TX限速器型试证号：TX安全钳型试证号：TX缓冲器型试证号：TX破裂阀型试证号：TX安全电路型试证号：TX上行超速保护型试证号:TX驱动主机型试证号：TX控制柜型试证号：TX限速器调试证号：渐进式安全钳调试证号：(5)电气原理图或液压原理图，包括动力电路和
6、连接电气安全装置动力电路图号：电气安全装置电路图号：(6)安装使用维护说明书，包括安装、使用、日常维护保养和应急救援等方面操作说明的内容安装使用维护说明书(7)机房或机器设备间及井道布置图，其顶层高度、底坑净空间、机房主要尺寸，层门、检修门及检修活板门的布置与尺寸、安全距离满足要求机房或机器设备间布置图号：井道布置图号： （8）其他必要材料 轿厢、对重之下有人能到达的空间；单绳悬挂或者允许人员进入机房井道、轿顶、地坑的说明1.2安装资料(1)安装许可证和安装告知书，许可证范围能够覆盖所施工电梯的相应参数安装许可证号：TS告知书编号：(2)施工方案，审批手续齐全方案编号：(3)施工现场作业人员持
7、有的特种设备作业人员证证书编号：(4)施工过程记录，检查和试验项目齐全、内容完整，施工和验收手续齐全施工过程记录编号： (5)变更设计证明文件，履行了由使用单位提出、经整机制造单位同意的程序变更设计证明文件1.3改造、重大维修资料(1)改造或者维修许可证和改造或者重大维修告知书，许可证范围能覆盖所施工电梯的相应参数许可证号：TS告知书编号：(2)改造或者重大维修的清单以及施工方案，施工方案的审批手续齐全清单号：施工方案编号：(3)所更换的安全保护装置或者主要部件产品合格证、型式试验合格证书以及限速器和渐进式安全钳的调试证书（如发生更换）合格证号：型式试验证书号：调试证书号：(4)施工现场作业人
8、员持有特种设备作业人员证作业人员证：(5)施工过程记录，检查和试验项目齐全、内容完整，施工和验收手续齐全施工过程记录编号：施 工 单 位 自 检 项 目 与 结 果序号检验类别检验项目及其内容检验结果检验结论1A1技术资料1.1制造资料(1)制造许可证明文件(2)整机型式试验合格证或报告书(3)产品质量证明文件(4)安全装置、主要部件型式试验合格证及有关资料(5)机房和井道布置图(6)电气原理图或者液压系统图(7)安装使用维护说明书(8)其他必要的资料2A1.2安装资料(1)安装许可证和告知书(2)施工方案(3)特种设备作业人员证(4)施工过程记录和自检报告(5)设计变更证明文件(6)安装质量
9、证明文件3A1.3改造、重大维修资料(1)改造（维修）许可证和告知书(2)施工方案(3)更换的安全装置和主要部件的型式试验合格证及有关资料(4)特种设备作业人员证(5)施工过程记录和自检报告(6)改造质量证明文件4B1.4使用资料(1)使用登记资料(2)安全技术档案(3)管理规章制度(4)日常维护保养合同(5)特种设备作业人员证5C2机房及相关设备2.1通道及检修门、检修活板门(1)通道(2)门锁(3)警示标志6C2.2 机房专用7C2.3 断错相保护8B2.4 主开关(1)主开关设置(2)与照明等电路的控制关系(3)防止误操作装置(4)标志序号检验类别检验项目及其内容检验结果检验结论9C2机
10、房及相关设备2.5 电源插座10C2.6 电力驱动主机(1)主机、制动器工作状况(2)制动器电气装置设置(3)轮槽、卷筒、链轮齿磨损(4)曳引电梯的电动机运转时间限制器11C2.7 液压驱动主机(1)液压软管标记(2)管路和附件的敷设(3)溢流阀(4)破裂阀铭牌12B2.8 电力驱动电梯的紧急操作(1)电气安全装置(2)紧急操作装置安全色(3)轿厢运行方向标记(4)手动松闸装置13B2.9 液压电梯的紧急操作14B2.10限速器(1)限速器铭牌(2)动作速度校验15C2.11 接地(1)N线与PE线的设置(2)接地连接16C3机房(机器设备间)及相关设备3.1 井道封闭17C3.2 顶部空间(
11、1)顶部间距(2)轿顶上方自由垂直距离18C3.3 检修门和检修活板门(1)门的开启方向(2)门锁(3)电气安全装置19C3.4 导轨20B3.5 极限开关21C3.6 井道内的防护(1)对重（平衡重）运行区域防护(2)多台电梯运动部件之间的防护序号检验类别检验项目及其内容检验结果检验结论22C3机房(机器设备间)及相关设备3.7 底坑设施与装置(1)底坑地面(2)底坑安全空间 m(3)底坑停止装置和电源插座(4)底坑地面的清扫23C3.8 缓冲器或限位挡块(1)缓冲器或限位挡块的设置(2)缓冲器液位和电气安全装置24B3.9 限速绳 或安全绳(1)张紧形式、导向装置(2)电气安全装置25B4.1 轿厢尺寸26C4.2 轿厢铭牌27B4.3 防止轿厢移动装置28C4.4 护脚板 和自动搭接地坎(1)轿厢地坎护脚板(2)自动搭接地坎29C4.5 轿厢 入口(1)电气安全装置(2)门的运行和导向30C4.6 对重（平衡重）的固定31B4.7 安全钳(1)铭牌(2)电气安全装置32C5轿厢与对重5.1 悬挂装置的磨损、断丝、变形等情况33C5.2 端
