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1、单孔与单向式胸腔镜肺癌切除术的结合单孔单向式胸腔镜肺癌切除术目前，肺癌切除可通过传统开胸、小切口开胸、电视胸腔镜手术 (video-assisted thoracic surgery , VATS)、机器人手术等不同入 路与方式完成。大量累积的证据已证实 VATS 的微创性，同时其在远 期生存方面并不逊于传统开胸手术，甚至更优。以 VATS 为代表的微 创手术已成为肺癌切除的主流与共识。然而，如何使肺癌切除更加微 创始终是胸外科医师的不懈追求，也是患者的迫切需求。在微创肺癌 外科时代，我们怎样进一步完善提高是所有胸外科医师必须思考的问 题。真正意义的微创肺癌外科应当体现以下内容：(1)不同分期
2、肺癌 更加合理的切除方式，包括：更精准的肺切除范围(肺叶切除、肺段 切除、甚至楔形切除)，更精准的淋巴结清扫范围(系统淋巴结清扫、 基于不同肺叶淋巴引流规律的特异性淋巴结清扫、抑或是淋巴结采 样)；(2)操作更加顺畅、精细；(3)创口更少而小。如何使肺癌手术的创口更少而小，全世界的胸外科医师都在不断 摸索，使得肺癌手术从传统大开胸到单孔胸腔镜等不同入路完成(图 1)。2011 年西班牙 Gonzalez 首次报道了单孔 VATS 肺叶切除。此 后，作为单孔VATS肺癌切除的先行者，Gonzalez陆续报道了更为复 杂的单孔 VATS 肺癌手术，如支气管袖式成形肺叶切除、支气管肺动 脉双袖式成形
3、肺叶切除等，单孔 VATS 已基本覆盖了肺癌切除主要术 式。图1肺癌手术不同入路传统开胸f小切口开胸f胸腔镜辅助小切 口f多孔VATSf单孔VATS不过，单孔 VATS 有其固有的操作难点，包括：由于切口限制所 导致的器械打架、操作角度受限、箭头效应以及早期专用器械的缺乏； 淋巴结清扫困难；复杂肺癌手术困难。其根本问题在于尚缺乏合适操 作流程与合适器械的有机结合。以前 VATS 主要为多孔模式（包括四 孔、三孔及两孔），手术流程也依各中心及不同外科医师手术习惯而 呈现多样化。四川大学华西医院胸外科所提出创立的“单向式胸腔镜 肺叶切除术”因其流程、思路清晰，简单易学而快速在全国范围内广 泛应用。
4、经典三孔“单向式”经过长期实践，已形成一整套微创肺癌 切除标准流程：单向式肺叶切除术、无抓持整块纵隔淋巴结清扫法、 吸引-侧压止血法以及困难肺门的综合处理策略等，使得一般手术操作 容易、流畅，困难、意外情况也能从容处理。如何使单孔 VATS 操作 也能做到不“别扭”？“单向式”能否和单孔有机结合起来使单孔 VATS肺癌切除更加流畅、轻松？我们经过摸索，通过变革操作思路和 流程，发现单孔和单向式是可以有机结合的。1 体位、切口及助手配合腔镜手术的切口设计对操作模式影响巨大，要想实现单孔与单向 的融合，得从体位、切口着手重新设计。由于只有一个切口，镜头和 所有操作器械均从一个孔进入，因此，切口的设
5、计须兼顾解剖性肺切 除和纵隔淋巴结清扫。患者常取折刀侧卧位并适当前倾，术者站于患 者腹侧。经过不断摸索，我们最终将切口固定于第 4 肋间（图 2）， 上叶切除紧靠背阔肌前缘，中叶及下叶切除适当前移，此切口能很好 覆盖所有肺叶及上下纵隔的操作。在切口后缘缝置一个经过裁剪的切 口保护套，可有效撑开切口处的皮下组织供器械进出，减少镜头进出 时碰触胸壁所致的镜头污染，减少擦镜次数，节约手术时间；同时半 开放的保护套可减少对器械的移动限制。为了保证与主刀一致视野、 流畅配合，扶镜手与主刀同站于患者腹侧，必要时扶镜手站于脚踏凳 上，可与主刀错开身位，避免干扰主刀操作。镜头多数时间保持在切 口后缘，另一助手
6、通过牵拉肺的环钳将镜头固定于切口后缘，主刀的 器械则从切口前进入，镜头在胸壁有个固定支点，扶镜手更加省力也 更方便调整镜头，同时也为主刀的器械预留了更多的切口空间。下胸 腔操作时主刀与扶镜手可交换位置。图2单孔VATS切口患者折刀侧卧位前倾，第4肋间靠近背阔肌 前缘，切口后缘缝置一个经裁剪的切口保护套2 主要器械为了避免器械打架、镜头效应，单孔 VATS 的器械有其特殊性， 常为双关节设计以利在有限切口空间内有效张开器械，部分器械需头 端弯曲，在避免箭头效应的同时能在局部创造出操作三角。我们常用 的器械包括：双关节中等长度环钳、头端无膨大均匀弯曲的金属吸引器、双关节血管钳、双关节肾体钳、Hem
7、-o-lock、能量器械（电凝钩、 超声刀）、短型号带转弯头切割缝合器（45 mm）。3 解剖性肺切除流程 变革经典三孔单向推进方向，由“正单向”变为“切线位单向”（图 3）。以上叶切除为例，经典单向为从前向后推进，然而在单孔 状态下，若沿袭“静脉-动脉-支气管-肺裂”的方式，切割缝合器的放 置很难达到与目标结构垂直，同时由于后方组织阻挡，切割缝合器的 放置很困难。变革为“切线位单向”模式后，从前上向后下推进，先 处理第一支动脉，此后依次处理解剖过程中所碰到的结构。右肺中叶 切除的顺序：静脉-动脉-斜裂-支气管-水平裂；下叶切除顺序（由下往 上）：静脉-支气管-动脉-肺裂。图3右上肺叶切除A
8、:三孔经典“正单向”：从前向后；1:上月市 静脉-2:尖前干动脉-3:后升支动脉-4:上叶支气管-肺裂；B : 单孔“切线位单向式”，从前上向后下，1 :尖前干动脉-2:上叶支 气管-3:上肺静脉-4:后升支动脉-肺裂4 组织游离与切割缝合器放置技巧由于切口的改变，器械到达操作部位后的位置关系将随之改变。 单孔状态下，借助前端均匀弯曲的吸引器引导，配合电钩进行边切边 吸，仍能顺利完成我们提出并倡导推广的“吸引器引导电钩锐性游离 技术”，或称“吸引电凝无血化游离技术”，保证术野清晰和精细解 剖，避免术野模糊造成重要器官组织误伤。单孔VATS手术过程中还 有一大难点是切割缝合器的放置，由于单个切口
9、面对肺门，角度固定， 不易放置成功。因此需要主动创造空间和角度来放置切割缝合器。切 割缝合器放置线路上背后结构的清空在单孔手术中特别必要，以减少 放置过程的阻挡。在此基础上，可以根据所需处理结构的解剖位置特 点，通过牵拉肺使肺门扭位、切割缝合器头端适当旋转、吸引器引导 等，协助放置切割缝合器。如果仍不能顺利通过，还可采用我们提出 的“腔内垂直悬吊法”，以橡胶彩带或丝线在腔内垂直悬吊牵拉待处 理结构，创造出适宜角度和空间以利切割缝合器放置。对于直径较小 的血管分支，可以选择结扎或 Hem-o-lock 处理，避免切割缝合器依 赖，减少缝合器使用。5 单孔无抓持整块纵隔淋巴结清扫纵隔淋巴结清扫是单
10、孔 VATS 肺癌手术的另一难点。要实现纵隔 淋巴结清扫的良好暴露，切口应尽可能靠后(靠近背阔肌前缘)。不 论三孔或单孔，切口空间都是有限的，为避免过多器械在切口处拥挤 打架，首要任务是简化淋巴结清扫器械使用，充分发掘各个器械的特 点，发挥一专多能作用。为此我们在三孔胸腔镜肺癌切除术中创立了 “无抓持整块纵隔淋巴结清扫术”。通过发掘金属吸引器的多能作用， 借助其“棍性”特征及吸力，将其用于淋巴结的把控暴露，同时及时 吸走渗血保持术野清晰，保证解剖安全，同时配合能量器械进行组织 切割、止血。在整个过程中无需使用额外器械，仅需使用两个器械便 实现了淋巴结的无抓持把控、暴露与切除。该方法不仅简化了器
11、械， 避免过多器械同时通过切口所导致的器械间相互干扰打架，还尽可能 避免了抓持淋巴结所致破碎出血污染术野及潜在肿瘤播散风险。此外， 我们还依不同站点淋巴结解剖毗邻特点设计了不同的切除流程，模块 化地整块切除解剖界限内组织团块(包括淋巴结及结缔组织)，实现 淋巴的彻底清扫。在单孔手术中，将三孔的直形金属吸引器变为单孔 的弯形吸引器，仍能顺利实施“无抓持整块纵隔淋巴结清扫”方法。 具体清扫流程如下。(1)2R、4R:从奇静脉弓下方开始游离，松解组织团块与右主 支气管、气管下段、心包、上腔静脉间联系，将该份组织团块向上推 移，吸引器翻过奇静脉弓挑起组织，以超声刀从尾端向头侧、从前向 后依次解剖，最终
12、贴迷走神经完整切除整块组织。( 2 ) 7R、 7L :先沿食管侧向深面游离，直至显露对侧主支气管， 以吸引器把控组织块，以超声刀分别沿心包表面、同侧主支气管游离， 最后离断组织块与隆突联系，完整切除隆突下淋巴结团块。(3)5、6：分别沿迷走神经前方、心包表面、升主动脉外侧缘完 整切除主肺动脉窗、升主动脉旁组织团块，注意保护膈神经。(4)4L:沿主动脉弓下缘往深面游离达气管左侧壁，再分别沿动 脉韧带、左肺动脉干、左主支气管向深面游离，完整切除间隙内组织 团块，注意辨认保护左喉返神经。经过一系列改进和重新设计，我们发现单孔 VATS 肺癌切除并非 想象中“别扭”，关键是需要找到适宜的方法。通过摸索与实践，单 向式的肺癌切除方法能够在单孔下顺利实施，单孔和单向能够结合， 形成单孔单向式胸腔镜肺癌切除术。
