类风湿性关节炎的康复讲解

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1、类风湿性关节炎的康复类风湿性关节炎(rheumatoid arthritis,RA)是一种以慢性、对称性、多关节炎为主的 全身性的结缔组织疾病。病因目前尚不清楚，可能是一种自身免疫性疾病。主要累 及手、足等小关节，也可累及任何有滑膜的关节、韧带、肌腱、骨骼、心、肺 及血 管。这是一种发病率高、致残率高、死亡率低的疾病，其发病急、症状复 杂、病程 长，可反复出现一时性缓解或加重，逐渐转为慢性。【病因】1感染；2自身免疫；3遗传；4气候；5损伤；6内分泌；7精神因素【病理】基本病理改变为滑膜关节炎，类风湿结节和类风湿血管炎。【诊断标准】1、晨僵至少1小时，持续至少6周。2、3个或3个以上的关节炎肿

2、胀持续至少6周。3、腕关节、掌指关节或近侧指间关节肿胀6周或以上。4、对称性关节肿胀。5、手的X线照像应具有典型的类风湿关节改变而且必须包括糜烂和骨质脱钙。6、类风湿结节。7、类风湿因子阳性。具备上述4项即可确诊。【鉴别诊断】1增生性骨关节炎发病年龄多在40岁以上，无全身疾病。关节局部无红肿现象， 受损关节以负重的膝、脊柱等较常见，无游走现象，肌肉萎缩和关节畸形边 缘呈唇 样增生或骨疣形成，血沉正常，RF阴性。2风湿性关节炎 起病一般急骤，有咽痛、发热和白细胞增高；以四肢大关节受累多见，为游走性关节肿 痛， 关节症状消失后无永久性损害；常同时发生心脏炎；血清抗链球菌溶血素“0、 抗链球菌激酶及

3、抗透明质酸酶均为阳性，而RF阴性；水杨酸制剂疗效常迅速而显着。3结核性关节炎本病可伴有其他部位结核病变，如脊椎结核常有椎旁脓肿，二个以上 关节同时发病者较少见。X线检查早期不易区别，若有骨质局限性破坏或有椎旁脓 肿阴影，有助诊断，关节腔渗液作结核菌培养常阳性，抗结核治疗有效。【康复评定】1关节活动范围的评定；2肌力评定，多采用血压计法测定握力。将水银柱式血压计袖带卷折后再充气达压力 30mmHg,令患者用手在无依托的情况下紧握气囊，将得出的读数减去30mmHg即为 实测握力数。取连续测量3次的平均值。以同样方式可测出手指捏 力和夹力。3疼痛的评定除了可进行目测类比法（VAS）,尚有专门针对RA

4、关节压痛而设计的 各种关节指数评定方法。常见的有：（1） Ritchie关节指数：通过对指定关节（双侧手近端指间关节、腕关节、肘关节、肩关节、膝关节等28个关节或更多关 节）进行压诊，视其产生的反应对每一关节评分。评定标准：无触痛“ 0分；有触痛 “ 1分；有触痛且触之患者有躲避“ 2分，有触痛且触之患者有躲避并回缩“ 3分。将各关节评分合计即为Ritchie关节指数。关节不稳定；（2）腕关节桡尺关节半脱位；垂腕；（3）肘关节屈曲畸形，前 臂旋前；（4）肩关节内旋、内收、前屈畸形；（5）足蟅趾关节半脱位；（6）踝关 节腓侧偏、踝内外翻；（7）膝关节股四头肌废用性萎缩、屈曲畸形，膝关节内外 翻；

5、（8）髋关节 屈曲畸形；内收外展障碍；（9）颈椎 环枢关节半脱位、斜颈 畸形。5步态分析两腿长度不等所致跛行；髋关节活动受限步态；马蹄足畸形步 态； 疼痛性步态6功能障碍及其严重程度的评定最为常用的是类风湿性关节炎功能指数I级日常活动不受任何限制，能完成日常一般活动U级能完成一般生活自理活动和职业活动，但业余活动受限制川级能完成一般生活自 理活动，但职业活动和业余活动受限制 w级一般生活自理活动、职业活动和业余活动 均受限制【康复治疗】一基本原则药物、夹板、休息控制炎症。运动疗法保持关节活动范围、肌力和耐力。功能训练包括应用适应性和辅助性器械。教育患者加强关节保护。注意采用能量节约技术。强调疾

6、病自我治疗。必要时应用矫形器。心理、休闲、业余爱好的干预治疗。二不同阶段的康复治疗（）急性期目的：缓解疼痛和肌肉痛性痉挛；预防畸形；保护非受累关节的活动 范围；受累关节的休息；保持肌力和预防心肺并发症等。1正确休息根据炎症的严重程度和范围，可卧床休息13周。（1）全身性休息 急性期患者需要全身绝对安静休息。卧床应注意良好体位，枕 头 不宜过高。尽量避免用软床垫，以免臀部下沉，引起双髋关节屈曲畸形。有时为减轻 疼痛，于双膝下方放置枕头，但易使膝呈屈曲挛缩。避免足下垂，可鼓励 患者定期定 期将双足前部蹬于床端横档处。仰卧与侧卧交替，侧卧要注意颈椎过 度前屈所致畸形。卧床时间不宜太久，一旦炎症控制后

7、应迅速施行运动疗法。(2) 局部休息急性炎症渗出的关节应用夹板制动于最佳功能位置，且固定期间，每 日应除去夹板，作关节活动范围的训练，主动式或主动辅助式均可。各主 要关节最佳 功能位置如下：髋关节：5 10。屈曲固定，旋转取中位。膝关节：5。10。屈曲固定。踝关节：保 持中 位。肩关节：取屈曲30 45。，内旋10。固定。肘关节：取屈曲70 80。，前臂旋 后10 15。位固定。手：掌指关节取屈曲30。固定。拇指应取外展位。下颌关节： 尽可能保持上、下齿距02cm的活动范围。头部：取垂直前视位。(3) 病变关节的保护：多关节受累时，尽可能使用大关节的活动(3) 注意保持良好的关节位置。站立时头

8、部应保持中立，下颌微收，肩取自然位，不 下垂、不耸肩，腹肌内收，髋膝踝均取自然位。座位时采用硬垫直角靠椅，椅高为双 脚平置地面。2药物治疗：用药原则为选用可迅速控制炎症、预防关节损害的药物。根据病情变化 可联合用药。一线药物，非甾体类消炎止痛药(NSAID ):可选择应用对乙酰氨基酸、 布洛芬、双氯酚酸等。(2) 二线类药物(DMARD ):又称为改变病情药物。可以选择甲氨喋呤环磷酰胺、硫唑嘌呤等。(3) 三线药物-肾上腺皮质激素：NSAID疗效不佳时短期加用泼尼松；重症者 可短 期使用大剂量泼尼松或地塞米松。(4) 免疫调节剂：这类药主要促进细胞免疫、纠正免疫紊乱、单独应用疗效不肯 定，一般

9、与其他抗风湿药联合用，常用的药物有左旋咪唑 胸腺素转移因子等。(5) 药物关节腔内注射：可采用糖皮质激素对病变关节进行关节腔内注射，但每一 关节注射次数 3次/年。3理疗法冷疗法：可采用冰袋、冷水浸浴等。紫外线疗法：根据不同的病变部位，可用剂量为川级(中红斑量)，即强度为5个生物剂量的紫外线照射。以后每次较前一次剂量增加 75%,每星期一次，4 6 次为一疗程，照射面积包括关节近心端和远心端肢体的 25%。配合抗风湿药物治 疗时，有增强药物疗效的作用。如有骨质疏松，可试用全身紫外线照射红外线疗法：可改善局部血液循环、促进局部渗出物的吸收、减弱肌张力、镇痛和消 炎。当病灶较深时采用短波红外线和可

10、见光，急性疼痛时则以长波红外线为 宜。4运动疗法：卧床休息阶段主要是保持肌力和功能一旦炎症有减退的迹象（如ESR下降）即可开始受累关节的等长训练，一般2次/ 天，每次重复3 4次收缩；与畸形反向的肌肉（臀肌、股四头肌、踝跖屈肌、肩伸 展肌、肘伸肌、腕伸肌和指屈肌）收缩宜多些；只要可能，即在治疗师指导和支持下 进行非受累关节全关节活动范围的主动运动；训练应逐渐增加重复次 数、改变为主动 训练、加大关节活动范围和徒手阻力；呼吸训练时保持肺功能的重要基础。（二）恢复期：目的：进一步缓解疼痛；恢复和增加日常活动能力（1）缓解疼痛的方法：用毛巾包裹碎冰块的冷疗方法可用于减轻关节肿胀、缓解疼 痛，特别是膝

11、关节。用蜡疗缓解手部的疼痛，特别是在运动训练前。温热疗 法适用于 残留的疼痛，尤其是由活动所诱发的疼痛，主要采用短波和湿热袋等。（2）恢复和增加日常活动能力的方法：主要采用运动疗法，强调日常活动训练程序，要求每一关节均为最大活动范围；若主要肌群不能等张收缩5次，则进行等长收缩；休息和运动的时间比例可根据个体情况和关节损害程度、失能情况而定；规律的运动疗法训练同时可促进健身、增强心肺功能；注意休息不是简单的坐下 而是处于放松体位。（三）慢性期：目的：进一步缓解疼痛；预防和矫正畸形；保持患者生存质量（1）低中频脉冲电疗法：其中间动电流疗法常用镇痛和促进局部血循环，适用于 RA继发纤维肌痛症者；等幅

12、中频正弦电疗法可松解粘连，对关节囊肥厚或关节粘连 效果较好；调幅度为50%，差频为50Hz的全波段正弦调制中频电疗法可 以起到明显 正性肌力的作用。（2）微波加热疗法：一般用于解除肌肉痉挛。（3）磁疗：病变部位比较浅表时选用交变磁场中的旋磁法，病变较深时多用交变脉 冲磁场或恒定直流磁场。（4）矫形器的应用1）上肢矫形器：分固定式（静止性）和功能性（可动性，即装有弹簧或其他具有弹 性结构的装置）两大类。如固定式手指制动器、天鹅颈矫正环、固定式手部制动器、 固定式腕部矫形器和功能性手指矫形器等。2）下肢矫形器：一般有鞋底摇杆、跖骨杆、鞋底楔块、软跟矫形鞋等。3）日常生活训练用具和自助具：如加长卫生

13、器、穿衣杖、穿鞋器、穿袜器等。4）助行器具：主要为帮助行走的拐杖或手杖。（5）健康教育1）日常生活指导：有关休息、体位、病变关节保护等。营养方面应多进食富含蛋白 质和维生素类的食物。2）就业指导：可根据患者具体情况和能充分发挥的工作技能选择职业，一般可胜任 脑力劳动、办公室工作或缝纫、刺绣、编织、书写等工作。（6）心理治疗：针对患者可能存在的心理问题进行评定和治疗。（7）手术治疗：对已产生畸形、药物和康复措施无法解决的功能问题，可进行 外科 手术矫治，包括滑膜切除、关节置换等。强直性脊柱炎【概述】强直性脊柱炎是以骶髂关节和脊柱为主、最终导致脊柱强直的炎性病 变，可伴有周围关节病和各种关节外表现

14、，属于血清阴性脊柱关节病。发病年龄 多见于15 20岁，40岁以后少见。主要病理变化除滑膜炎外，主要集中于韧带 止端的肌腱上，非肌腱病变则表现在眼、主动脉瓣、肺实质和皮肤等部位。【诊断要点】症状多有炎性腰背痛，隐袭起病的腰和下背部疼痛和僵硬，以夜间醒来、晨起及 久坐 站立时尤为明显，休息不能缓解，稍活动可缓解。体征脊柱可从腰骶部自下而上的运动受限（包括前屈、侧屈及后伸等方向）、强直和 畸 形。非对称性外周大关节肿痛、僵硬，尤以髋、膝、踝关节受累多见。关节外病变以眼葡萄膜炎、结膜炎等多见。其余可以有心血管病变和肺部表现。3影像学检查线片示单侧或双侧骶髂关节炎、脊椎小关节模糊、椎体方形变、椎旁韧带

15、钙化及竹节 样脊柱改变。4化验检查HLA-B27阳性（90%），类风湿因子阴性，血沉 和C-反应 蛋白升高，50%患者血清碱性磷酸酶、肌酸磷酸激酶升高。5诊断标准（1）1984年纽约修订标准腰背部疼痛持续至少3个月，运动后可改善，不因休息而缓解。腰椎矢状面、额状面运动受限。胸廓活动减少（与年龄、性别的相应正常值比较），呼吸差 2.5cm【康复评定】1脊柱运动功能评定包括：颈椎前屈、后伸、侧屈和旋转功能，C7至髂骨嵴连线距离，指尖地面距4离（同时反映髋关节功能），改良Schober指数，脊柱畸形等的评测。2胸廓活动度的评定测定深吸气、深呼气时胸围。正常两者差值25cm。3 Keitel功能试验包括Schober-Wright征、指尖与地面的距离、枕墙距、胸围呼 吸 差、单腿站立、下蹲等内容。最高分为 18分，0分为正常，分数越高表明功能 障碍越严重。4其他功能评定项目包括相关疼痛评定、关节活动范围评定、肌力评定和心肺功 能评 定。【康复治疗】1 一般治疗主要为正确休息姿势的保持，患者应卧硬床垫，枕头不能过高，以保 持脊柱的生理曲度；每日应坚持俯位位1小时以上（从30min开始逐渐增加）；俯卧位应 将双脚悬置于床外，使踝关节保持中位。