呼吸科标准护理计划汇总

《呼吸科标准护理计划汇总》由会员分享，可在线阅读，更多相关《呼吸科标准护理计划汇总（33页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。

1、呼吸科原则护理筹划 呼吸科常用的护理诊断1、 体温过高2、 清理呼吸道无效3、 气道互换受损4、 低效性呼吸形态5、 有感染的危险6、 营养失调:低于机体需要量7、 语言沟通障碍8、 活动无耐力9、 体液局限性10、 有窒息的危险11、 不能维持自主呼吸12、 有皮肤完整性受损的危险13、 口腔粘膜变化14、 有受伤的危险15、 疼痛16、 预感性悲哀17、 潜在并发症:肺部感染18、 潜在并发症:电解质失调19、 潜在并发症:化疗反映20、 潜在并发症:气压伤21、 潜在并发症：负氮平衡22、 便秘23、 睡眠型态24、 有误吸的危险25、 吞咽困难26、 只是缺少27、 焦急28、 恐惊2

2、9、 心输出量减少 原则护理筹划1.体温过高【有关因素】 感染【预期目的】.病人能说出体温过高的初期体现。2.病人体温降到正常范畴。【措施】1.卧床休息,限制活动量。2每h测量体温，脉搏和呼吸。.保持室内空气新鲜,每日通风次，每次15-3分钟。4.鼓励病人多饮水或选择喜欢的饮料。5予以清淡易消化的高热量，高蛋白流质或半流质。6.出汗后要及时更换衣服，注意保暖。.7.协助口腔护理，鼓励多漱口，口唇干燥时涂护唇油。.体温超过8.予以物理降温。9.物理降温后半小时测量体温并记录在体温单上。10.指引病人及家属辨认并报告体温异常的初期体现和体征。2清理呼吸道无效【有关因素】1痰液过多2痰液粘稠3.咳嗽

3、无力4.支气管痉挛呼吸衰竭需要插管6气管插管的刺激【预期目的】.病人咳嗽、咳痰后呼吸平稳,呼吸音清。2.病人主诉痰液减少。3.病人能有效地咳出痰液。4.病人能保持呼吸道畅通。5.病人能复述有助于排痰的因素。【措施】1保持室内温度8-0，湿度0%0%.指引并鼓励病人有效地咳痰,必要时吸痰。3.鼓励病人多饮水以维持病人足够的液体入量。.遵医嘱予以雾化吸入。5.翻身，叩背。6插管前,给不能咳出痰液的病人经鼻吸痰。7.插管后及时吸痰,吸痰时注意无菌操作。精确记录出入量。.向病人解说排痰的意义,指引她有效地排痰的措施: 尽量坐直，缓慢地深呼吸。屏住呼吸3-5秒,然后慢慢地尽量由口将气体呼出。做第二次深呼

4、吸,屏住气,用力地自肺的深部咳出,做两次短而用力地咳嗽。做完咳嗽运动后休息几分钟，再做下一次咳嗽训练。3气体互换受损 【有关因素】1肺部感染2.气体弥散障碍3.气体互换面积减少4.气道内粘液的堆积5.供氧变化【预期目的】病人维持抱负的气体互换，体现为动脉血气分析值正常。【措施】1.保持室内空气新鲜，每日通风2次,每次5-0分钟。2遵医嘱低流量吸氧1-2L分，随时观测鼻导管与否畅通。.予以舒服的体位,如半坐位。4.协助变换体位和叩背。5指引病人有效地呼吸技巧:横隔式呼吸:a.护士将双手放在病人腹部的肋弓下缘,嘱病人呼气。b吸气时病人应放松肩部，通过鼻吸气,将其腹部向外突出，顶着护士的手,屏气1-

5、。.呼气时,护士双手在病人肋弓下方轻轻施加压力，同步让病人用口慢慢呼气。d以上措施反复练习后,让病人学会自己操作,坚持每日练习多次。缩唇呼吸: 病人用鼻吸气,然后通过半闭的口唇慢慢呼气4-s,尽量将气呼出。6鼓励病人下床活动，增长肺活量。7.鼓励病人积极吸痰，保持呼吸道畅通。8.遵医嘱应用抗生素。.低效性呼吸型态 【有关因素】1. 感染2. 缺氧3. 疼痛4. 气管支气管阻塞5. 焦急【预期目的】1病人能维持正常的呼吸型态 ，体现为呼吸平稳。病人能维持最佳的呼吸型态,体现为呼吸困难减轻。【护理措施】1.予以舒服的卧位,有助于呼吸。2保持供氧畅通。3.遵医嘱予以抗生素。4.鼓励病人有效地咳嗽,必

6、要时吸痰。5.指引病人采用横膈式呼吸。6.指引病人交替使用减轻疼痛的措施。.呼吸困难或疼痛时陪伴病人，使其得到安全感,以减轻病人的焦急。8.必要时遵医嘱予以止痛药物。9.指引病人放松技术,如缓慢地深呼吸,肌肉 逐渐放松。5.有感染的危险【危险因素】1白细胞减少，免疫受到克制。2营养不良。插管。4.介入性治疗。5慢性疾病。【预期目的】1.病人住院期间不发生感染。2病人可以描述也许会增长感染的危险因素。 【护理措施】1.保持室内空气新鲜，必要时予以室内空气消毒。2.必要时实行保护性隔离。3.遵医嘱予以抗生素，并观测药物疗效和副作用。4.给病人进食高热量,高蛋白,高维生素，易消化饮食。5.鼓励病人咳

7、嗽和深呼吸。6.进行各项操作时，严格执行无菌技术。7.教育病人养成良好的卫生习惯,做到自我保护。8指引病人及家属有关保护性隔离的知识和技术。营养失调:低于机体需要量【有关因素】1.不能获得充足的食物.疾病或治疗引起的代谢需要量增长3.感染4.吞咽困难 【预期目的】1.病人体重不低于原则体重的0%（5%）。2.病人体重增长 g。 【护理措施】1.与营养师和病人共同商定病人的食谱。2.必要时协助病人进餐。鼓励病人家属从家里给病人喜欢吃的食物。必要时予以鼻饲饮食或胃肠外营养。5.协助病人口腔护理,增进食欲。6.每周测量体重。7.言沟通障碍 【有关因素】1.气管插管、气管切开。.呼吸困难导致说话困难。

8、 【预期目的】1病人能有效地和工作人员进行沟通。2.病人能变化后的沟通方式体现自己的需要。 【护理措施】1.注意观测病人非语言的沟通信息。2运用唇形获得病人要体现的信息。3.安排熟悉病人状况，能与病人有效沟通的护士进行持续性的护理。.运用手势语进行沟通。.提供病人字词卡片,笔和纸。6.同病人交谈时要有耐心，态度和蔼,发明一种轻松的环境。7.尽量提问某些简朴的句子,可以让病人用“是”，“否”或点头,摇头回答。8.活动无耐力 【有关因素】1全身虚弱2.长期卧床3强制性活动受限氧供需失衡 【预期目的】1.病人活动量增长时无喘憋现象。2人主诉活动时,疲劳或虚弱减轻或消失。 【护理措施】1.保证充足的睡

9、眠。2.病人共同制定活动筹划,可在床上活动四肢，然后逐渐下床,循序渐进。.移开障碍物,保证病人的安全。.病人活动和外出检查时，应有护士陪伴。5.鼓励病人在床上做积极或被动的肢体活动。6.活动后休息,必要时吸氧。和病人、照顾着一起制定活动目的和筹划,增长病人的积极性和自信。9.体液局限性 【有关因素】1呼吸急促或大量出汗使体液丢失过多。2液体摄入量减少。 【预期目的】 病人不浮现脱水征,尿量3mh。 【护理措施】1.鼓励病人多饮水。2.口腔护理,3日,增进饮水欲望。3及时提供便器，告诉病人不要由于怕尿频而减少饮水量。4.遵医嘱予以静脉补液。5.精确记录出入量,维持出入量平衡。10.有窒息的危险【

10、危险因素】 咯血 【预期目的】病人不发生窒息【护理措施】 1.少量咯血病人卧床休息，大咯血病人绝对卧床休息，取侧卧位或平卧位头偏向一侧。2准备好急救物品,如吸引器，氧气，气管插管，止血药及备血等。3.如发现病人咯血征象：胸闷，气急,紫绀，面色苍白，冷汗,忽然坐起等，及时报告医生。同步让病人侧卧,头低足高，轻拍背部,协助将血咯出。4无效时用鼻导管吸出，必要时气管插管。5.发生大咯血时,护士应镇定，安慰病人,减少紧张。11.不能维持自主呼吸 【有关因素】.代谢性因素2.呼吸肌疲乏【预期目的】 病人呼吸困难减轻，体现为呼吸平稳,动脉血气值正常。【护理措施】1.观测呼吸状态的变化:涉及频率,节律，深度

11、的变化。2观测呼吸困难的限度，有无三凹征。.遵医嘱吸氧，并观测吸氧疗效。4.协助病人保持舒服的体位,身体尽量坐直。.保持气道畅通，避免舍后坠。6.有筹划安排治疗和操作,保证病人充足睡眠。7.准备好气管插管，吸引器,呼吸器，呼吸兴奋剂和强心剂等。1.有皮肤完整性受损的危险【有关因素】1.年龄过大,不能活动2.长期卧床3.营养不良,消瘦【预期目的】病人皮肤保持完整,不发生褥疮。【护理措施】1.给卧床病人制定一种翻身时间表,小时一次。病情容许鼓励下床活动。3.制定避免皮肤受损的常规措施。2小时翻身一次。 避免拖，拉,拽等动作。骨突出部,如骶尾,外踝垫海绵圈。 保持床单位干燥,平整,无渣屑。局部增进血

12、液循环:温水擦浴每日一次,受压部位用50%红花酒精按摩。4.每次更换体位时注意观测骨突出部位。5.保持肢体功能体位。6.鼓励病人多摄入充足的营养物质和水分。.发生皮肤破损应积极采用措施，避免破损面积扩大,并加快愈合。8.教育病人及家属避免褥疮的有效措施。13有皮肤完整性受损的危险:与长期气管插管有关 【预期目的】 病人气管插管周边皮肤保持完整。 【护理措施】1固定插管的胶布及时更换:经鼻插管:皮肤浮现发红等刺激症状及时解决。 经口插管：每日或隔日将插管从一侧换至另一侧。 2.口腔护理每日4次。3.保持呼吸道畅通，及时排痰。4.每次翻身时,保护好气管插管,避免过度牵拉和扭曲。 14口腔粘膜变化

13、【护理措施】1.禁食2.机械性损伤:如气管插管,胃管 【预期目的】1.病人能保持基本的口腔卫生。2.病人口腔粘膜完整。【护理措施】1.根据病情做口腔护理(3日或随时），保证最佳的口腔卫生状况。.根据病情选择合适的漱口液。3.口腔粘膜有破损时:遵医嘱予以表面止痛药。指引病人口腔麻药在饭前1-0分钟用药漱口,或饭后立即涂在损伤处。指引病人等药物溶解一会后再吃饭。4.对口腔感染病人:遵医嘱局部用抗生素和或抗真菌药。停止使用牙刷,用棉球擦洗或漱口。5.进食要微温或凉,减少对粘膜刺激。6.进食少量多餐,饮水使用吸管。7教育病人保持口腔清洁的重要性。15.有受伤的危险【危险因素】1.意识障碍2.头晕晕厥3.疲乏无力【预期目的】 病人不发生损伤【护理措施】1.有头晕或晕厥症状时,嘱病人卧床休息。.保持病室安静,动作轻柔，减少对病人不良刺激。3病人下床活动时，有人搀扶。4病人外出检查时,有人陪伴。5.常常使用的物品放在容易拿取的地方。6.保持环境中无障碍物,地面防滑。7.安排病人房间离护士站近的地方。8加床档,避免坠床。9.躁动病人进行保护性约束。16疼痛 【有关因素】癌细胞浸润胸膜2.胸膜摩擦所致【预期目的