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1、2015 年 11月护理部业务查房记录科室肾内日 期2015/11/16主持人方伟责任护士郑利娟主查人员徐颖记录人徐静患者姓名韩恩宝床 号B11-50诊断糖尿病肾病参加人员徐颖、李雪、 张晓彬、徐静、 孟威、韩春媛、迟晓欣、赵慧丽、 齐莹、崔岩一、主持人：方伟二、查房步骤(-)听汇报病史：1 .简要病史：患者于四年前于我院内分泌科入院时检查发现尿蛋白4+,无发热，无腰酸、腰疼，无光过敏，无全身关节疼痛，给与相关治疗，病情有所减轻。四个月前发现血肌酎升高。十天前无明显诱 因发现双下肢水肿，水肿呈对称可凹陷性，数日后发现双上肢及颜面水肿，但未行医院系统治 疗。今日自觉头晕，于我愿急诊科测得血糖为
2、L,以糖尿病肾病，高血压病，头晕待查收入我科。 患者自发病以来一般状况尚可，24小时尿量无明显减少，大便尚可。2 .辅助检查(主要阳性结果)：?10月27号尿常规：尿蛋白 3 +?10月27号电解质：钾l 钠l?10月27号肾电示：肌酎l (44-133umol/l) 尿素氮l ()尿酸l(208-428umol/l )?10月30号24小时尿标本示：尿微量白蛋白24小时(24小时)?10月30号电解质：钾l 钠 mmmol/l?11月4号肾电示：肌酎l尿素氮l尿酸l?3 .治疗要点：休息低盐、低脂、糖尿病饮食 降糖、降压、扩容、利尿、补钾4 .入院时存在的护理问题：? 1、体液过多：与肾小球
3、滤过率下降导致水、钠潴留有关。? 2、营养失调：与蛋白尿、摄入量减少有关? 3、皮肤完整性受损：与双下肢水肿有关? 4、活动无耐力：与心肌需氧量有关? 5、知识缺乏：缺乏药物治疗与疾病相关知识? 6、潜在并发症：高血压危象、低血糖5.现仍存在的护理问题：1、活动无耐力：与心肌需氧量有关?2、潜在并发症：高血压危象、低血糖（二）查患者： 来到病房，对患者进行床旁体检1 .一般状态检查：1）生命体征的检查（体温： C 脉搏：78次/分 呼吸：20次/分血压：190/107 mmHg）2）意识状态：清3）面容表情：面色苍白浮肿4）营养状态和体位：营养一般 主动体位5）皮肤粘膜：紧而干燥6）二便：正常
4、7）睡眠：正常8）自我感知：正常9）活动能力：受限2 .专科检查：1）视诊： 颜面及眼睑水肿2）触诊：中度水肿3）叩诊：肾区无叩击痛4）听诊：肺部正常音接着返回示教室，由郑利娟 利用11种健康功能型态对患者进行整体评估。针对患者的情况提出相关的护理问题，并采取相应的护理措施，积极实施，及时评价。（三）护理诊断1.体液过多：与肾小球滤过率下降导致水、钠潴留有关（2015年11月16日）相关因素护理目标患者水肿减轻或消退护理措施（1）指导患者多卧床休息，抬高下肢，经常变换体位（2）注意饮食限制水、盐的摄入，入量=前一天尿量+500ml,钠盐摄入少于3g/d ,补充各种维生素（3）病情观察准确记录2
5、4小时的出入量、观察水肿情况，观察并记录生命体征的变化（4）用药护理遵医嘱使用利尿剂，观察药物的疗效和副作用评价患者水肿减轻护理目标患者的营养状况逐步得到了改善(2)低糖、低脂、低糖饮食护理措施(1)帮助患者制定饮食计划(1)蛋白质正常量优质蛋白(3)补充维生素和微量元素(2)创造良好的进餐环境，改善食物的色香味，以促进食欲(3)定期监测：血浆白蛋白、血红蛋白等指标评彳fn患者的营养状况有所改善3皮肤完整性受损：与双下肢水肿有关(2015年11月16日)相关因素护理目标患者皮肤无破损护理措施(1)指导患者穿宽松的棉质衣裤，避免穿紧身衣裤(2)卧床休息时，可抬高下肢(3)保持床单位的清洁干燥(4
6、)指导患者注意保持皮肤清洁，经常更换衣裤(5)观察皮肤状况，有无红肿及破溃评彳fn患者皮肤无破溃护理目标患者可适当活动护理措施(1)向患者讲解适当活动的重要性(2)合理安排运动量，根据患者的年龄、血压和血糖的水平选择适当的运动方式、运动量(3)告知患者在运动过程中如有不适，应及时停止运动(4)自我保健与监测，告诉患者运动时预防感冒。教会患者自测脉率发现异常及时就诊评彳fn患者主诉活动耐力增强，活动后无不适反应5知识缺乏：缺乏药物治疗与疾病相关知识(2015年11月16日)相关因素护理目标患者能够基本掌握糖尿病肾病的饮食、用药及自我监测的方法护理措施(1)告诉患者糖尿病肾病的相关知识(2)向患者
7、强调合理饮食对本病的重要性(3)根据患者的病情和活动耐力，进行适当的活动(4)定期监测血糖，复查肾功能和电解质(5)告诉患者遵医嘱按时、按量服药，不要使用对肾毒性较大的药物。注意保暖，避免受凉评彳fn患者了解糖尿病肾病饮食的基本知识及用药（四）提问和分析:1.护士郑利娟李雪问：如何早期发现糖尿病肾病回答：微量蛋白尿检查：定量检测计时尿液（24小时的尿标本）中的微量白蛋白2.护士郑利娟徐颖问： 每日钠盐摄入量是多少回答：钠盐摄入量少于3g/d3.护士郑利娟韩春媛问：糖尿病肾病的临床表现回答：蛋白尿，水肿和肾病综合症，高血压，肾功能衰竭，贫血4.护士问: 回答：5.护士问: 回答：6.护士问: 回
8、答：7.护士问: 回答：（五）疾病知识总结、介绍、健康教育知识等内容：最后，由 郑利娟总结这次的护理查房的疾病知识，介绍该病的国内外新进展：1、 2007年2月，美国国立肾脏病基金（NKF）发表的糖尿病及慢性肾脏病临床实践指南 及专家建议指出：既往临床常用“糖尿病肾病（DN）这一专业术语应被“糖尿病肾脏疾病” （DKD）所替代。DKD是指临床考虑由糖尿病引起的肾脏病变，如经肾穿刺病理 检查证实则称为糖尿病肾小球病变。2、目前已证实MAU是肾脏病变的早期表现，同时也是全身内皮细胞功能紊乱和小血管病变的 重要标志。2007年美国肾脏病基金会（NKF）有关糖尿病 CKD的指南建议：采用清晨点时 尿白ACR作为诊断DAU的标准方法，且确定了微量白蛋白尿的范围是ACR在30300mg/g ,大量白蛋白尿的范围是 ACR300mg/g 。3、4.5.55.（六）护士长查房总结：糖尿病肾病是一种终身性的疾病，治疗的关键在于预防阻止或延缓并发症的发生 和发展。糖尿病患者一旦确诊，最好每年进行两次微量白蛋白尿的检查，及早发现糖 尿病，早防早治才是防止糖尿病肾病的关键。另外，要注意饮食，合理安排活动，防止 血糖波动。本次护理查房制作得很精心，对患者的临床表现的诊断及护理措施分析很 清晰，语言简单易懂。但是患者的出院健康教育要更完善、丰富，达到延缓患者病情的 发展。望以后继续努力！（七）主任讲评:
