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1、胸腰段骨折常见问题分析及计算机导航在手术中的应用 作者：冯世庆，曹富江，张宏志，刘 涛，郑永发 【摘要】 目的探讨胸腰椎骨折治疗中的常见问题及实时计算机导航技术辅助下胸腰椎骨折手术的疗效和作用。方法2003年3月2006年12月治疗胸腰椎骨折56例，男36例，女20例；年龄1856岁，平均35岁。损伤阶段：T11 10例，T12 13例，L1 21例，L2 9例，L3 3例。按Macffee分类，屈曲压缩型22例，爆裂型19例，Chance骨折4例，骨折脱位11例。按AO分类：A型骨折26例，B型骨折17例，C型骨折13例。术前ASIA分级：A级11例，B级18例，C级13例，D级8例，E级6
2、例。有不同程度神经根损伤症状35例。保守治疗9例，计算机实时辅助导航下后路减压AF椎弓根钉棒内固定32例，计算机实时辅助导航下侧前方入路椎体切除人工椎体置换侧块钢板内固定15例。复位满意及减压彻底，重建三柱稳定性。结果手术时间160300 min，平均200 min。出血量8002 000 ml，平均1 000 ml。所有病人均获随访，随访时间636个月，平均10个月。X线片显示骨折椎体高度完全恢复者26例，90%18例，80<9012例。CT显示骨折复位效果满意，与术前比较伤椎高度无明显丢失。内固定未见断裂和松动。术后AISA评分A级4例，B级5例，C级11例，D级14例，E级22例。
3、结论胸腰段骨折应根据具体受伤机制和损伤类型选择治疗方式，才能达到预期的效果；导航的瞬时追踪功能，使术者的手术工具做到实时监测，内植物达到精确制导，使操作形象、多维化、实时感强，是一种理想内植物引导模式。 【关键词】 胸腰段骨折； 内固定； 计算机实时导航； 计算机 Abstract：ObjectiveTo study the methods and clinical results of infrared fluoroscopic navigation guiding system guided operations for the treatment of thoracolumbar fra
4、cture and analysis the common problems in the treatment of thoracolumbar fracture.MethodA retrospective analysis was carried out in 56 cases with thoracolumbar fracture and dislocation from March 2003 to December 2006.There were 36 males and 20 females,ranging from 18-56 years(average 35 years).Segm
5、ents involved: T 10 cases,T12 13 cases,L1 21 cases,L29 cases,L3 3 cases. According to the classification of AO:there were 26 cases of type A,17 cases of type B,13 cases of type C.According to the classification of ASIA: there were 11 cases of type A,18 cases of type B,13 cases of type C,8 cases of t
6、ype D,6 cases of type E,among which 35 cases had neurological disfunction symptom.Operation were performed under the suspection of computer assisted navigation system,32 cases underwent posterior decompession approach, withAF transpedicular screw internal fixation in thoracolumbar spine. Fifteen cas
7、es underwent anterior approach spondylectomy with bone graft and plate internal fixation. Other cases underwent conservative treatment. The vertebral stabilization and the struction of the three columns were reconstructed.ResultThe mean operati on time was 200 min,ranging from 160 to 300 min.The mea
8、n blood loss during operation was 1 000 ml ranging from 800 to 2 000 ml.All patients were followed up for 6 to 36 months(10 months on average).Neurological status improved to A ASIA grade in 4 cases,B grade 5 cases,C grade 11 cases,D grade 14 cases,E grade 22 cases.ConclusionThe patient had remarkab
9、le improvement in clinical relief.In order to achive the best effect in the treatment of thoracolumbar fracture,correct treatments of primary trauma and injury type and appropriate management are necessary for the treatment of thoracolumbar fracture.Also,computer assisted navigation system enhances
10、accuracy and further improves the safety of spine surgery. Key words：thoracolumbar fracture; internal fixation; computer assisted navigation technique; computer 胸腰段脊柱骨折在临床上非常多见，多由高处坠落和车祸所致，以年轻人好发。随着我国汽车的日益普及，高能损伤越来越多，胸腰段骨折的发病率也逐年增加。由于其损伤病理和损伤类型复杂，因此根据患者具体受伤机制和病理分型采取个性化治疗对于患者功能恢复以及减轻家庭和社会负担尤为重要。 1 资料
11、与方法 1.1 一般资料 2003年3月2006年12月，本院收治胸腰椎骨折56例，男36例，女20例；年龄1856岁，平均35岁。其中保守治疗9例，计算机实时辅助导航下后路减压、AF椎弓根钉棒内固定32例；计算机实时辅助导航下侧前方入路椎体切除、人工椎体置换侧块钢板内固定15例。受伤原因：坠落伤18例，砸伤11例，交通事故伤27例。损伤节段：T11 10例，T12 13例，L1 21例，L2 9例，L3 3例。 1.2 体格检查 56例患者均有局部疼痛，其中不能站立，翻身困难，双下肢感觉减退，不能自主活动43例；出现腹胀、腹痛，排尿困难，大小便失禁患者33例。ASIA分级：A级4例，B级5例
12、，C级11例，D级14例，E级22例。有神经根损伤症状35例。 1.3 影像学检查 所有患者术前均行X线、CT、及MRI检查，以明确骨折类型、椎管形态及脊髓或马尾的压迫程度。X线片提示椎体压缩34 22例，压缩23 18例，压缩13 16例。按Macffee分类，屈曲压缩型22例，爆裂型19例，Chance骨折4例，骨折脱位11例；按AO分类：A型骨折26例，B型骨折17例，C型骨折13例。术前X线片均发现后凸畸形，后凸Cobbs角1525，平均20；胸腰椎CT片提示碎骨块不同程度突入椎管56例，明显引起椎管狭窄50例；MRI提示神经根严重受压47例。术后均行正侧位X线片和CT扫描，测量比较伤
13、椎前缘压缩率和Cobbs角变化。 2 治疗方法 2.1 保守治疗9例 适应证：(1)没有骨质疏松；(2)没有神经压迫症状；(3)稳定类型的骨折。 2.2 后路减压AF椎弓根钉棒内固定32例 对单纯性压缩骨折，骨折块凸入椎管小于椎管前后径13而病人又无神经症状者；后柱完整，无侧方移位、前后移位在度以内的骨折病人选择AF内固定。本组患者全部采用气管插管、全麻，取俯卧位。术前计算机实时辅助导航下确定伤椎体表定位(图13)，后路手术切口1218 cm，暴露棘突，咬除椎板减压，探查脊髓神经，修补撕裂的脊髓硬脊膜。台下双向牵引，同时向上提拉、撬拨，使脱位椎体绝大部分复位，计算机实时辅助导航下确定在受伤椎体
14、上下各一个椎体。两侧椎弓根内置入角度AF椎弓根钉，装上连接纵棒，进行提拉复位及轴向加压固定，再装上横向连接杆，完成脊椎的三维固定，放置负引流管，关闭切口。46周神经功能允许者戴腰围下床活动。 图1 预先扫描得到物体，通过计算机合成图像并建立虚拟坐标空间，手术过程中导航仪追踪带有定位器的手术器械在物体中的位置(实际坐标空间)，将2个坐标空间匹配就可实时显示定位图像 图2 CASNS由X线或CT扫描、导航工作站和能够发射信号的手术器械组成 图3 识别确定戳孔器，在导航引导下确认进钉点进钉角度，并进行实时监测确认进钉长度。也可利用软件提供的虚拟工具进行测量 32例手术均在实时导航引导下完成。椎弓钉植
15、入后，探查椎弓根时，未发现有椎弓钉突破椎弓根神经管壁。在内植物完成后，摄手术椎节正侧位X线片，显示内植物位置理想。另外将得到的植入物实际影像图与导航虚拟手术路径图重叠，测量虚拟椎弓钉位置差和角度差，结果显示椎弓钉进钉点偏差平均2.2 mm(最大3 mm)，角度偏差平均3(最大5)。术后32例均作固定椎节的椎弓根层面CT扫描(10 mm)，按4级分类，椎弓钉完整在椎弓根内为0级；椎弓钉涉及椎弓皮质为级；突破皮质，<2 mm为级；>2 mm为级。结果显示0级28枚(87)，2枚突破椎弓根皮质(6)，级(2 mm)1枚，级(2 mm)1枚，但偏椎弓根外侧。 2.3 侧前方入路椎体切除人工
16、椎体置换侧块钢板内固定15例 胸腰椎爆裂性骨折，椎体压缩高度>50，后凸畸形>20，CT扫描显示有骨折块进入椎管，同时伴有神经压迫症状者采用前路椎管减压，植骨内固定。 本组患者采用气管内插管全身麻醉，取侧卧位，手术入路根据病变部位而定：T11以上采用经胸途径，T12L1经胸、腹膜外途径，L13经腹膜外途径。按不同入路暴露骨折椎体及其相邻的上、下椎体侧方，切除伤椎椎体后12，至触及对侧椎弓根，硬膜囊无受压即可。显露骨折椎体上、下节段，结扎、切断节段血管，摘除上、下节段椎间盘到终板。在计算机导航辅助下确定位置，于相邻两椎体距远端边缘与后缘8 mm(腰椎)或5 mm(胸椎)交界点各拧入螺栓1枚，以螺栓尾部为基点，用撑开器将椎体间撑开，纠正后凸畸形，恢复椎体间高
