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1、 事故调查表GATF Q 40基本情况事故类别 第 1 页 共 5 页 微伤 轻伤 重伤 死亡 职业病 其它受伤员工基本信息姓名： 教育程度： 性别：年龄：部门.： 职务：入职日期：本岗位工作时间： 事故基本信息发生日期：发生时间： 发生地点： 事故简要说明：由事故引起的受伤类型拉伤/扭伤 烧伤脑震荡 划伤撞伤 骨折压伤 炸折异物 其它脱臼受伤部位:手指 手臂 手 腿脚趾 面部眼睛 头 躯干其它误工天数： 天 医疗费用：人民币岗位/任务 事故发生时员工正在进行的岗位工作/任务：正常的岗位活动? 否 是员工在本岗位工作时间: 1-5月 5月-5年 5年-20年 20年员工正在使用的设备：员工正在
2、使用的个人劳动防护用品：事故原因直接原因：1) 操作中调整设备2) 糟糕的姿势3) 使用有缺陷的工具、设备或材料4) 爆炸危害5) 保险失败6) 没有正确使用PPE7) 警告失败8) 火灾危害9) 有害的气体10) 玩闹11) 人工材料处理不正确12) 速度不正确13) 防护罩或屏障不充分14) 照明不充分15) 警告系统不充分16) 使安全装置不起作用17) 噪音接触18) 鞋和/或地板上的油/溶剂19) 没有授权的操作20) 差劲的环境卫生，混乱21) 辐射22) 少见的/非正常的23) 反应性化学品24) 重复性动作25) 在酒精，药物的作用下26) 不熟悉的行为27) 不正确使用设备2
3、8) 其他根本原因：A) 交流B) 设备耐久性C) 人为因素D) 检查E) 管理疏忽F) 程序G) 监督H) 培训其他相关因素 个人的/行为的：1) 疲劳2) 缺乏注意3) 不按标准的操作程序4) 错误的指示/信息5) 使用/执行过期的安全设备/政策6) 已存在的情况7) 体力，脑力或感官的超负荷工作工作环境：1) 灯光刺眼或很微弱2) 振动3) 工作场所平面设计不合理4) 温度气流和湿度5) 噪音令人心神烦乱，交流受到影响机械性任务：1) 看似错误的工作2) 快速的视觉工作3) 重复性工作4) 过重的用力或抬举5) 其他6) 持续的糟糕的姿势操作情况：1) 工作时间2) 政策/风格，管理问题3) 生产日程安排压力4) 培训原因分析 建议改善方案 参与调查人员 目击者： 调查者： 日期 ： 制定 ：审核 ：承认 ：部门意见 整改行动整改行动负责人计划完成日期实际完成日期部门责任人签名 ：审核 ：回顾完成情况评价跟踪情况 完成未完成责任人签名：完成日期：生产厂长的评价签名：日期：厂务部厂长评价 签名：日期：事故报告
