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1、急性出血急性出血属于中医“血证”范围，凡血液不循常道，上溢于口鼻 诸窍，下泄于二阴或渗出于肌肤所形成的疾患称为血证。急性出血是 指出血量较大，出血势较急，以及有广泛出血倾向的一类血证。呕血：又称吐血。血由胃来，经呕吐而出。一、疾病诊断要点：1以往多有胃脘、鼓胀、胃癌、肝癌等病史。2多因情绪激动，饮食不节、不洁及进食辛辣刺激、坚硬食物而诱发。3恶心，呕血，呕血多是暗红色，常夹有食物残渣，重时频繁呕吐，呕血鲜红，伴黑便或便血。4神情紧张，汗出，面色无华或青灰，舌质淡暗，脉滑数或孔数.二、证候诊断要点：1实证：常见于青壮年，或大量呕血的早期。多因饮食不节，情绪 激动而诱发。起病突然，病程短。呕吐频作
2、，呕血色红或紫暗，常伴 有口臭或口苦，烦躁，舌质红，苔黄，脉滑数。2虚证：常见于年老体衰及反复发作的患者，或持续呕血不止者。 多因劳累及情志不遂而诱发。胃痛绵绵或不痛，呕血时轻时重，色淡 或暗，神疲乏力，心悸气短，面色苍白，汗出，舌质淡，脉细数。三、鉴别诊断要点咯血与呕血：咯血多有肺痨、支气管扩张及肺癌等肺部疾病，呕 血多有胃脘痛、鼓胀、黄疸、肝癌等病史。咯血前多有胸闷、胸痛、 咽痒等先兆症状；呕血前多有恶心、胃脘胀痛等先兆症状。咯血血色 鲜红，血中夹痰或痰中带血；呕血多血色紫暗，常夹有食物残渣；咯 血多因外感六淫及情致志不畅而诱发，呕血多因饮食不节、不洁及进 食后刺激、坚硬食物而诱发。四、相
3、关检查： 1常规检查：血常规可见红细胞及血红蛋白下降，大便、呕吐物隐 血试验阳性，血中尿素氮浓度升高，肝功能可异常。2消化道钡餐透视 对胃及十二指肠溃疡、胃底及食道下端静脉曲张、胃及肠道占位性病变有诊断意义。3纤维胃镜检查4B 型超声波检查五、常规处理：1急性出血是内科常见危急病症，易造成窒息、脱症，一经发现必 须立即诊治，减少搬动，避免情绪紧张。2大量呕血可取侧卧位。3立即开通静脉通道。4严密观察病人的出血量、神色、体温、脉搏、尿量。 5卧床休息，呕血者宜进流质饮食，大量呕血，尤其考虑外科止血 者，应予进食。六、辨证治疗：1实证胃脘胀痛，呕吐频作，呕血色红或紫暗，常夹有食物残渣，便血 紫黑，
4、口苦或口臭，烦躁，大便次数常增加，舌质红，苔黄，脉滑数。 【证机概要】胃热炽盛，灼伤阳络，脉膜破溢，或湿热下注，熏灼阴 络，迫血妄行。【治法】清热泻火，凉血止血。【处理】 方药：泻心汤加减。胃气上逆而致恶心呕吐者，加代赭石、竹茹、 旋覆花；胃热伤阴者加石斛、天花粉。 中成药：大黄粉，十灰散，三七粉，白芨粉，云南白药，紫地宁 血散，大黄注射液。 其他疗法 针灸：针刺上脘、足三里、神门，便血者加三阴交、大肠腧，用泻法。 外敷疗法：以蒜泥敷涌泉穴，引热下行。2虚证呕血缠绵不止，时轻时重，或下血紫暗，或色黑如漆，胃脘疼痛 隐隐，面色无华，神疲懒言，舌质淡，脉细弱。 【证机概要】脾气亏虚，统摄无权，血液
5、外溢。 【治法】益气建脾，摄血。【处理】方药：归脾汤加减。偏于阳虚者加炮姜碳、制附子、灶心黄土。 中成药：白芨粉，三七粉，云南白药，归脾丸，生脉注射液。 其他疗法 针灸：针刺上脘、足三里、神门，便血者加三阴交、大肠腧，用 补法。 内窥镜下局部止血。七、疗效标准： 1治愈：出血控制，症状消失，大便隐血试验连续3 次转阴，血色 素正常，X线或内窥镜检查正常。2好转：出血量明显减少，症状改善。 未愈：出血及其他症状无改善。急性心肌梗死一、概念：急性心肌梗死是指急性心肌缺血坏死。 95%以上是在冠状动脉粥 样硬化病基础上继发血栓形成，导致心肌因严重持久的缺血所产生的 坏死。属中医的“真心痛”“胸痹”范
6、畴。二、诊断：急性心肌梗死的诊断必须具备：1缺血性胸痛的病史；2心电 图的特征性动态演变；3心肌坏死的血清标志物浓度的动态变化。 具有以上两条即可。三、鉴别诊断： 1心绞痛：压榨性或窒息性胸骨后疼痛，但程度较轻，时限在15 分 钟以内，无血清心肌梗死标志物的增高。2急性肺动脉栓塞：发病急骤，胸痛，呼吸困难，咯血，或昏厥，发绀，休克。心电图电轴右偏，可出现完全或不完全右束支传导阻滞，AVR导联出现R波。X线片可出现楔形或圆形阴影。3主动脉夹层动脉瘤：可出现剧烈疼痛，呈撕裂样，可放射到背， 胁，腰与下肢。双上肢血压和脉搏可有明显差别。经食道超声心动图 检查，核磁共振可助诊断。4急性心包炎：剧烈而持
7、续的心前区疼痛，咳嗽或呼吸时可加重， 同时伴有发热。白细胞增高。5急腹症：以上腹部疼痛为主的急腹症，无血清心肌梗死标志物的 增高与心电图规律变化。四、西医治疗急性期，迅速明确诊断，尽快实施治疗。做好早期风险评估，减 轻患者疼痛，预防和治疗心跳骤停。早期处理应该尽快开始在灌注治 疗控制梗死面积，及时处理并发症。（一）溶栓治疗1注意其适应证以及禁忌证2治疗步骤 溶栓前常规抽血，检查血常规，血型，凝血酶及凝血酶系列，纤 维蛋白，血小板计数，评估病情并配血备用；即刻嚼服水溶性 阿司匹林300mg，以后用100150mg，每日一次，长期服用；进行 溶栓治疗。3用药方式尿激酶2万U/kg或150万U于30
8、分钟内静滴 链激酶或重组链激酶皮试阴性后，150 万 U 30 60 分钟内静滴。 rt-PT 50 100mg， 90 分钟内静滴， 肝素辅助治疗 rt-PT 用药之前，应先予 30U/kg 或 4000 5000U 静 脉推注。（二）抗栓治疗1. 阿司匹林的应用：首先予以负荷剂量160325mg嚼服，并以75 100mg/日持续应用。2. 肝素的应用70U/kg，静脉推注。（三）一般治疗1.卧床休息：AMI患者应该卧床休息，必要时用镇静剂以抗焦虑。2吸氧：提高组织氧摄取，改善心肌缺氧缺血。3生命体征监测4有效止痛：用吗啡5mg肌内注射，杜冷丁 50100mg肌内注射。五、中医治疗1 痰阻胸
9、阳证证候：心痛彻背，胸闷如塞，头身困重，口粘泛恶，舌体胖大，边有 齿痕，苔浊腻，脉滑。方药：涤痰汤 痰热重者，加黄连；腑实便秘者，加大黄。2阴寒凝闭证 证候：胸疼彻背，背疼彻胸，肢厥唇青，面色苍白，遇寒加剧，舌质 淡，苔薄白，脉紧。方药： 乌头赤石脂丸3瘀阻心脉证 证候：心胸绞痛，固定不移，入夜为著，唇甲青紫，舌质紫暗或有瘀 斑，舌下脉络迂曲，脉涩结代。方药：血府逐瘀汤加减4气阴双亏证证候：胸疼持续不解，时轻时重，喘息不得卧，动则加重，心悸汗出， 口干，心烦，舌质红，苔白滑，脉沉细或微弱。方药： 生脉散合固真汤 伴有失眠者，加炒焦枣，柏子仁：气阴两虚加黄精；肾阴亏虚者加龟 板，鳖甲；肾阳亏虚者
10、加鹿角胶；血枯肠燥者加何首乌。六、疗效标准：1治愈：症状消失，心电图及有关实验室检查恢复正常。 2好转：症状减轻，发作次数减少，间歇期延长，实验室检查部分 改善。3未愈：主要症状及心电图无改变或加重，甚至死亡。 急性有机磷杀虫药中毒一、概念： 有机磷杀虫药中毒是指有机磷杀虫药进入人体，达到一定程度 时，抑制胆碱酯酶，使乙酰胆碱蓄积，对人体产生损害的一种全身疾 病。主要表现为呼气和呕吐物有大蒜味，流涎多汗，瞳孔缩小，肌束 震颤，肺水肿等。二、诊断：急性有机磷杀虫药中毒主要诊断要点：有机磷杀虫药接触史； 临床表现有呼气和呕吐物有大蒜味，流涎多汗，瞳孔缩小，肌束震 颤，肺水肿，意识障碍等；全血胆碱酯
11、酶活力降低和毒物鉴定可确 诊。三、鉴别诊断： 1急性胃肠炎：有暴饮暴食或不洁饮食史，无流涎多汗，瞳孔缩小， 肌束震颤。全血胆碱酯酶活力正常。2中暑：在高温，高湿度环境中发病，体温多在38 度以上，无瞳孔 缩小，肌束震颤。全血胆碱酯酶活力正常。3食物中毒：有进食腐败变质食物，腹泻明显，重者可脱水，但瞳 孔缩小，肌束震颤，呕吐物有大蒜味，全血胆碱酯酶活力正常。四、西医治疗：1 迅速清除未被吸收的毒物 口服中毒者应立即用清水，生理盐水， 2%碳酸氢钠成分洗胃，直至洗出液无味澄清为止。洗胃后应尽早导泻，常用硫酸钠 2040g 注入胃中。对于合并不同程度的深昏迷者，可用食管气管联合导管。 2特效解毒药的
12、运用胆碱酯酶复活剂如氯解磷定：轻度中毒0.751.5g肌注，中度中毒0.751.5g肌注或稀释后静脉注射，重度中毒1.52.5g稀释后缓慢静脉 注射。抗胆碱能药 如阿托品：轻度中毒 24mg 肌注，中度中毒 410mg 稀释后静推，重度中毒 1020mg 稀释后静推。对症治疗 主要针对肺水肿，呼吸肌麻痹，中枢性呼吸衰竭，休克， 中毒性心肌炎，心律失常，心脏骤停，脑水肿等进行治疗，其中机械 通气尤为重要。五、中医治疗：1毒邪侵入脏腑证候： 恶心呕吐，呕吐物有大蒜味，腹痛，汗出流涎，咳嗽气促，心 悸头昏，周身乏力，视物模糊，肢体震颤，抽搐，甚则汗出淋漓，四 肢厥冷，烦躁神昏，二便自遗，脉微欲绝。方
13、药：大承气汤2毒邪留滞经络 证候：肢体麻木，疼痛，甚则痿软无力或皮肤瘀斑，疮疡，舌质暗， 脉沉细或沉涩。方药：补阳还五汤加味3针灸呕吐，取内关，合谷，中等刺激，留针1020 分钟；肢体痿软，麻木， 疼痛，取足三里，外关。天柱，中等刺激留针1520 分钟。六、疗效标准：1治愈：症状及体征消失，胆碱酯酶恢复正常，无精神及神经后遗 症状。2好转：症状及体征好转，胆碱酯酶恢复正常，有部分精神及神经后遗症状。2 未愈：症状及体征无改善甚至加重，胆碱酯酶未恢复。 急性有机磷中毒一、概念：有机磷农药是一种神经毒物，吸收后在体内广泛抑制胆碱酯酶的 活力，使乙酰胆碱不能被分解而大量积累，引起神经功能紊乱，出现
14、一系列中毒症状和体征。根据其作用部位，可出现 M 样作用毒 蕈碱样症状：恶心、呕吐、腹痛、腹泻、流涎、多汗、支气管分泌物 增多、肺水肿、瞳孔缩小等；N样作用烟碱样症状：肌束震颤、 肌肉痉挛、肌力减退；中枢神经系统症状：疲乏、烦躁不安、头晕、 头痛、发热、言语障碍、精神恍惚、病情较重者出现意识障碍、阵发 性惊厥，甚至昏迷。二、诊断：（一）疾病诊断要点： 病史：有有机磷农药接触史或吞服史。 临床表现：呼气、呕吐物、体表有大蒜样臭味。有瞳仁缩小、肌 肉震颤、流涎、大汗、气促，甚至惊厥、神昏等表现。（二）证候诊断要点： 实证：恶心呕吐呕吐物或呼出气有大蒜样气味，腹痛，腹泻，头 晕，头痛，烦躁不安，肌肉
15、震颤，甚至谵语神昏，舌红苔腻，脉滑数； 虚证：头晕耳鸣，筋惕肉瞤，呕恶清涎，腹痛腹泻，惊悸怔忡， 甚则汗出肢凉，呼吸气微，二便自遗，脉微细欲绝。三、鉴别诊断（一）食物中毒：发病前有不洁饮食史，以急性胃肠炎表现为主，无 肌震颤、瞳仁缩小、肺水肿等症状。（二）阿片类中毒：阿片类中毒病人可见瞳仁缩小，呼吸抑制，肺水 肿等临床表现，应与有机磷农药中毒仔细鉴别，鉴别主要通过病史， 病人呼出气味，血液胆碱酯酶活性测定。四、治疗：（一）常规处理： 脱离污染源：立即将患者移离中毒现场，更换衣服，除敌百虫中 毒外，受污皮肤可用冷肥皂水 2%-5%碳酸轻钠溶液彻底冲洗。敌百 虫中毒可用温开水冲洗。 催吐：一般可用手指、羽毛在咽部探吐。在误食后即刻或12小 时内催吐，较洗胃效果好。 洗胃：常用 2%5%碳酸轻钠溶液或生理盐水（如敌百虫中毒忌 用碳酸轻钠）。每次洗胃液一般不超过500ml，以防胃内容物进入肠 道。洗胃必须彻底，直至洗出液
