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1、医师变更执业注册申请审核表姓名：医师资格级另U： 类另上医师资格证书编码：医师执业证书编码：填表时间：年 月 日中华人民共和国卫生部监制填表说明1、本表供变更医师执业注册事项使用。2、一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。3、封面、表1 2由申请人填写，表35由有关部门填写，封面的 新医师执业证书编码由注册主管部门填写。4、跨省、自治区、直辖市变更执业注册事项的填写封面的新医师执 业证书编码。5、表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。6、申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。7、申请执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。8、学历应填写与申请类别相应的最高学历。9
2、、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。10、申请变更执业地点的，申请人需在拟变更执业注册事项中填写 拟变更的医疗机构的名称，登记号、地址及邮政编码。11、填写栏目中聘用科目时，申请临床、口腔类别的按医疗机构 诊疗科目名录一级科目填写；申请中医类别的，按医疗机构诊疗科目 名录二级科目填写；申请公共卫生类别的，参照公共卫生医师职业分类 填写。12、如填写内容较多，可另加附页。13、执业范围按关于医师执业注册中执业范围的暂行规定填写。姓名性另U近期二寸免冠止面半身彩色照片出生年月民族学 历所学系、专业家庭地址及 邮政编码专业技术职务任职资格身份证号码原执业机 构名称 及登记号原执业机构 地址邮政编
3、码原执业级别原执业类别获得执业助理医师资格的时间获得执业医 师资格的时 间其他要说明 的的问题及 申请执业范 围申请人签字：年 月 日拟变更注册事项一、拟变更执业地点拟变更医疗机构名称：登记号：地址：邮政编码：二、拟变更执业范围类别：拟执业范围：拟执业科目：变更注册理由申请人签字：年 月 日原执业 机构意见印章负责人：年 月 日原执业机构上级主管部门审批意见印章负责人：年 月 日原注册卫生行政部门审批意见印章负责人：年 月 日拟执业机构意见级别：类别：拟聘用的科目：印章负责人：年 月 日拟执业机构上级主管部门意见级别：类别：拟聘用的科目：负责人：印章年 月 日卫生行政部执业机构及登记号：门的审批意机构地址及邮编：见级别：类别：聘用的科目：核准的执业范围：印章负责人：年 月 日医师执业证书编码执业医师执业助理医师备注
