手足口病诊疗指南(2018年版)

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1、手足口病诊疗指南2018 年版手足口病Hand foot and mouth disease, HFMD是由 肠道病毒Enterovirus, EV感染引起的一种儿童常见传染 病，5 岁以下儿童多发。手足口病是全球性疾病，我国各地 全年均有发生，发病率为37.01/10万205.06/10万，近年 报告病死率在6.46/10万51.00/10万之间。为进一步规和 加强手足口病的临床管理，降低重症手足口病病死率，有效 推进手足口病诊疗工作，根据手足口病诊疗新进展制定本指 南。手足口病诊疗指南2010版和肠道病毒71型EV71 感染重症病例临床救治专家共识同时废止。一、病原学肠道病毒属于小RNA病

2、毒科肠道病毒属。手足口病由肠 道病 毒 引 起， 主要致病 血清型 包括柯萨奇病 毒 Coxsackievirus, CVA 组 47、9、10、16 型和 B 组 1 3、5型，埃可病毒Echovirus的局部血清型和肠道病毒 71 型Enterovirus A71, EV-A71等，其中以 CV-A16 和 EV-A71 最为常见，重症与死亡病例多由 EV-A71 所致。近年局部地区 CV-A6、CV-A10 有增多趋势。肠道病毒各型之间无交叉免疫 力。二、流行病学患儿和隐性感染者为主要传染源，手足口病隐性感染率 高。肠道病毒适合在湿、热的环境下生存，可通过感染者的 粪便、咽喉分泌物、唾液

3、和疱疹液等广泛传播。二传播途径 密切接触是手足口病重要的传播方式，通过接触被病毒 污染的手、毛巾、手绢、牙杯、玩具、食具、奶具以与床上 用品、衣等引起感染；还可通过呼吸道飞沫传播；饮用或食 入被病毒污染的水和食物亦可感染。三易感人群婴幼儿和儿童普遍易感，以 5 岁以下儿童为主。三、发病机制与病理改变一 发病机制 肠道病毒感染人体后，主要与咽部和肠道上皮细胞外表 相应的病毒受体结合，其中EV-A71和CV-A16的主要病毒受 体为人类清道夫受体 B2 Human scavenger receptor class B2，SCARB2和P选择素糖蛋白配体TP-selectin glycoprotei

4、n ligand-1，PSGLT等。病毒和受体结合后经 细胞吞作用进入细胞，病毒基因组在细胞浆脱衣壳、转录、 组装成病毒颗粒。肠道病毒主要在扁桃体、咽部和肠道的淋 巴结大量复制后释放入血液，可进一步播散到皮肤与黏膜、 神经系统、呼吸系统、心脏、肝脏、胰脏、肾上腺等，引起 相应组织和器官发生一系列炎症反响，导致相应的临床表现。 少数病例因神经系统受累导致血管舒缩功能紊乱与 IL-10、IL-13、IFN-y等炎性介质大量释放引起心肺衰竭。神经源性肺水肿与循环衰竭是重症手足口病患儿的主要 死因，病理生理过程复杂，是中枢神经系统受损后神经、体 液和生物活性因子等多因素综合作用的结果。二病理改变 死亡

5、病例尸检和组织病理检查发现：淋巴细胞变性坏死 以胃肠道和肠系膜淋巴结病变为主；神经组织病理变化主要 表现为脑干和脊髓上段有不同程度的炎性反响、嗜神经现象 神经细胞凋亡坏死、单核细胞与小胶质细胞结节状增生、血 管套形成、脑水肿、小脑扁桃体疝；肺部主要表现为肺水肿 肺淤血、肺出血伴少量的炎细胞浸润；还可出现心肌断裂和 水肿，坏死性肠炎，肾脏、肾上腺、脾脏和肝脏严重的变性 坏死等。四、临床表现一潜伏期多为210天，平均35天。二临床症状体征 根据疾病的发生开展过程，将手足口病分期、分型为： 第 1 期出疹期 主要表现为发热，手、足、口、 臀等部位出疹，可伴有咳嗽、流涕、食欲不振等症状。局部 病例仅表

6、现为皮疹或疱疹性咽峡炎，个别病例可无皮疹。典型皮疹表现为斑丘疹、丘疹、疱疹。皮疹周围有炎性 红晕，疱疹液体较少，不疼不痒，皮疹恢复时不结痂、不留 疤。不典型皮疹通常小、厚、硬、少，有时可见瘀点、瘀斑。 某些型别肠道病毒如 CV-A6 和 CV-A10 所致皮损严重，皮疹可 表现为大疱样改变，伴疼痛与痒感，且不限于手、足、口部 位。此期属于手足口病普通型，绝大多数在此期痊愈。第 2 期神经系统受累期 少数病例可出现中枢神 经系统损害，多发生在病程15天，表现为精神差、嗜睡、 吸吮无力、易惊、头痛、呕吐、烦躁、肢体抖动、肌无力、 颈项强直等。此期属于手足口病重症病例重型，大多数可痊愈。第 3 期心

7、肺功能衰竭前期 多发生在病程 5 天， 表现为心率和呼吸增快、出冷汗、四肢末梢发凉、皮肤发花、 血压升高。此期属于手足口病重症病例危重型。与时识别并正确治 疗，是降低病死率的关键。第 4 期心肺功能衰竭期 可在第 3 期的根底上迅 速进入该期。临床表现为心动过速个别患儿心动过缓、呼 吸急促、口唇紫绀、咳粉红色泡沫痰或血性液体、血压降低 或休克。亦有病例以严重脑功能衰竭为主要表现，临床可见 抽搐、严重意识障碍等。此期属于手足口病重症危重型，病死率较高。第 5 期恢复期 体温逐渐恢复正常，对血管活性 药物的依赖逐渐减少，神经系统受累症状和心肺功能逐渐恢 复，少数可遗留神经系统后遗症。局部手足口病例

8、多见于 CV-A6、CV-A10感染者在病后24周有脱甲的症状，新甲 于12月长出。大多数患儿预后良好，一般在1周痊愈，无后遗症。少 数患儿发病后迅速累与神经系统，表现为脑干脑炎、脑脊髓 炎、脑脊髓膜炎等，开展为循环衰竭、神经源性肺水肿的患 儿病死率高。五、辅助检查一实验室检查1血常规与C反响蛋白CRP) 多数病例白细胞计 数正常，局部病例白细胞计数、中性粒细胞比例与 CRP 可升 高。2血生化 局部病例丙氨酸氨基转移酶ALT、天门 冬氨酸氨基转移酶AST、肌酸激酶同工酶CK-MB、轻度 升高，病情危重者肌钙蛋白、血糖、乳酸升高。3. 脑脊液 神经系统受累时，脑脊液符合病毒性脑膜 炎和/或脑炎

9、改变，表现为外观清亮，压力增高，白细胞计 数增多，以单核细胞为主早期以多核细胞升高为主、，蛋 白正常或轻度增多，糖和氯化物正常。4. 血气分析 呼吸系统受累时或重症病例可有动脉血 氧分压降低，血氧饱和度下降，二氧化碳分压升高，酸中毒 等。5. 病原学与血清学 临床样本咽拭子、粪便或肛拭 子、血液等标本肠道病毒特异性核酸检测阳性或别离到肠 道病毒。急性期血清相关病毒 IgM 抗体阳性。恢复期血清 CV-A16、EV-A71 或其他可引起手足口病的肠道病毒中和抗 体比急性期有 4 倍与以上升高。二影像学检查 轻症患儿肺部无明显异常。重症与危重症 患儿并发神经源性肺水肿时，两肺野透亮度减低，磨玻璃样

10、 改变，局限或广泛分布的斑片状、大片状阴影，进展迅速。颅脑 CT 检查可用于鉴别颅出血、脑疝、颅占位等病变。 神经系统受累者MRI检查可出现异常改变，合并脑干脑炎者 可表现为脑桥、延髓与中脑的斑点状或斑片状长T1长T2信 号。并发急性弛缓性麻痹者可显示受累节段脊髓前角区的斑 点状对称或不对称的长 T1 长 T2 信号。三心电图可见窦性心动过速或过缓，Q-T间期延长，ST-T改变。四脑电图 神经系统受累者可表现为弥漫性慢波，少数可出现棘 尖慢波。五超声心动图 重症患儿可出现心肌收缩和/或舒功能减低，节段性室壁 运动异常，射血分数降低等。六、诊断标准 结合流行病学史、临床表现和病原学检查作出诊断。

11、（一） 临床诊断病例 常见于学龄前儿童，婴幼儿多见。流行季节，当地托 幼机构与周围人群有手足口病流行，发病前与手足口病患儿 有直接或间接接触史。2. 临床表现 符合上述临床表现。极少数病例皮疹不典 型，局部病例仅表现为脑炎或脑膜炎等，诊断需结合病原学 或血清学检查结果。（二） 确诊病例 在临床诊断病例根底上，具有如下之一者即可确诊。1肠道病毒CV-A16、EV-A71等特异性核酸检查阳 性。2. 别离出肠道病毒，并鉴定为 CV-A16、EV-A71 或其他可 引起手足口病的肠道病毒。3. 急性期血清相关病毒 IgM 抗体阳性。 道病毒的中和抗体比急性期有 4倍与以上升高。七、鉴别诊断一其他儿童

12、出疹性疾病手足口病普通病例需与儿童出疹性疾病，如丘疹性荨麻 疹、沙土皮疹、水痘、不典型麻疹、幼儿急疹、带状疱疹、 风疹以与川崎病等鉴别；CV-A6或CV-A10所致大疱性皮疹需 与水痘鉴别；口周出现皮疹时需与单纯疱疹鉴别。可依据病 原学检查和血清学检查进展鉴别。二其他病毒所致脑炎或脑膜炎由其他病毒引起的脑炎或脑膜炎如单纯疱疹病毒、巨细 胞病毒、EB病毒等，临床表现与手足口病合并中枢神经系统 损害的重症病例表现相似。对皮疹不典型者，应当结合流行 病学史并尽快留取标本，进展肠道病毒尤其是 EV-A71 的病毒 学检查，结合病原学或血清学检查结果作出诊断。三脊髓灰质炎 重症病例合并急性弛缓性瘫痪时需

13、与脊髓灰质炎鉴别， 后者主要表现为双峰热，病程第 2 周退热前或退热过程中出 现弛缓性瘫痪，病情多在热退后到达顶点，无皮疹。四肺炎 重症病例可发生神经源性肺水肿，应与肺炎鉴别。肺炎 患儿一般无皮疹，胸片可见肺实变病灶、肺不与胸腔积液等， 病情加重或减轻呈逐渐演变的过程。八、重症病例的早期识别 重症病例诊疗关键在于与时准确地识别第2期和第3期， 阻止开展为第 4 期。年龄 3 岁以下、病程 3 天以和 EV-A71 感染为重症高危因素，如下指标提示患儿可能开展为重症病 例危重型：体温大于391，常规退热效果不佳；出现精神萎靡、头痛、眼球震颤或上翻、呕吐、易惊、 肢体抖动、吸吮无力、站立或坐立不稳

14、等；呼吸增快、减慢或节律不整，安静状态下呼吸频率超过3040次/分；心率增快160次/分出冷汗、四肢末梢发凉、 皮肤发花、血压升高、毛细血管再充盈时间延长2秒 外周血白细胞计数215X109/L,除外其他感染因素； 出现应激性高血糖，血糖8.3mmol/L；7.血乳酸升高出现循环功能障碍时，通常血乳酸22.0mmol/L，其升高程度可作为判断预后的参考指标。九、治疗一一般治疗 普通病例门诊治疗。注意隔离，防止交叉感染；清淡饮 食；做好口腔和皮肤护理。I者，采用物理降温温水擦浴、使用退热贴等或应 用退热药物治疗。常用药物有：布洛芬口服， 510mg/ kg次对乙酰氨基酚口服，1015mg/kg

15、次）；两次 用药的最短间隔时间为 6 小时。保持患儿安静。惊厥病例需要与时止惊，常用药物有： 如无静脉通路可首选咪达唑仑肌肉注射， 0.10.3mg/kg 次），体重V40kg者，最大剂量不超过5mg/次，体重 40kg者，最大剂量不超过10mg/次；地西泮缓慢静脉注射, 0.30.5mg/kg 次），最大剂量不超过10mg/次，注射速 度12mg/min。需严密监测生命体征，做好呼吸支持准备； 也可使用水合氯醛灌肠抗惊厥；保持呼吸道通畅，必要时吸 氧；注意营养支持，维持水、电解质平衡。二病因治疗目前尚无特效抗肠道病毒药物。研究显示，干扰素a喷 雾或雾化、利巴韦林静脉滴注早期使用可有一定疗效，假如 使用利巴韦林应关注其不良反响和生殖毒性。不应使用阿昔 洛韦、更昔洛韦、单磷酸阿糖腺苷等药物治疗。三液体疗法 重症病例可出现脑水肿、肺水肿与心功能衰竭，应控制液体入量，给予生理需要量6080ml/kg d脱水剂不 计算在，建议匀速给予，即2.53.3ml/kgh，注意维 持血压稳定。休克病例在应用血管活性药物同时，给予生理 盐水510ml/kg 次进展液体复，1530分钟输入，此 后酌情补液，防止短期大量扩容。仍不能纠正者给