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1、Document number: PBGCG-0857-BTDO-0089-PTT1998入院记录姓名：出生地：性别：职业：年龄：入院记录：民族：记录日期：婚姻状况：陈述者：患者本人主诉：左足背烧伤10天入院现病史：患者10天前不慎被米汤烫伤，自行购买烧伤偏方药 膏，涂擦药膏治疗数日，近几日伤口渗流增多，伤口周围红肿，疼 痛加重，自行购买消炎药口服两日，疗效不明显，故今日始来我院 就诊。入院时患者精神疲乏，饮食一般，睡眠正常，二便正常。既往史：平素体健，无伤寒、结核等病史，无结核病接触史， 无药物及食物过敏史。个人史：生于原籍，无外地长期居住史。结婚史：家族史：否认家族中有遗传性病史。体格检查
2、体温：36.8C。呼吸：20次/分 脉搏：78次/分血压：120/80mmHg一般情况：发育正常，营养中等，自动体位，精神疲乏，神志 清晰。皮肤、粘膜：无水肿、黄疸出血及皮疹。淋巴结：全身浅表淋巴结无肿大。头部：头颅大小正常，头发色黑，有光泽眼：眼结膜无充血，巩膜无黄染。耳：听力尚佳，耳无分泌物，乳突无压痛。鼻：通畅，无分泌物，鼻窦无压痛。口腔：唇色淡红，牙龈无肿胀、出血，伸舌居中，口腔粘膜无 出血点及溃疡，两侧扁桃体无肿大。颈部：两侧对称，柔软，无压痛，无颈静脉怒张及颈动脉异常 搏动，气管居中，甲状腺无肿大。胸部:胸廓对称，无畸形。肺部视诊：肋间隙无增宽及变窄。呼吸运动两侧对称。触诊：语颤无
3、增强或减弱，无摩擦感。叩诊：两肺呈清音。听诊：两肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音及胸膜摩擦音。心脏视诊：心尖搏动在左侧第5肋间锁骨中线内1厘米处。心、前区 无隆起，无弥散性搏动。触诊：心尖搏动位置与视诊相同，未触及震颤。听诊：心率78次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，心 包擦音。叩诊：心界不大，心相对浊音界（见下表）右侧（cm）肋间左侧（cm）II3iii43IVV锁骨中线距前正中线距离为9cm.周围血管征：无毛细血管搏动征及枪击音。腹部视诊：两侧对称，平坦，无腹壁静脉曲张及胃肠蠕动波。触诊：腹壁柔软，肝、脾、胆囊及肾未触及。叩诊：呈鼓音，无移动性浊音，双肾区无叩击痛。听诊：肠鸣音正常，无
4、振水音和血管杂音。肛门及外生殖器未查脊柱及四肢：脊柱生理弯曲度存在，左足背约5x5厘米的烧伤创面，渗流多，有脓性分泌物，创面周围红肿，压痛明显。神经系统：生理反射存在，病理反射为引出。最后诊断初步诊断1、左足背烧伤并感染1、左足背烧伤并感染病程记录首次病程记录2012年 月 日患者 ，性，岁生于原籍。主因左足背烧伤10天入院入 院。一、本病历特点1、主因左足背烧伤10天入院入院。2查体：体温36.8C。呼吸20次/分 脉搏78次/分 血压120/80mmHg。发育正常，营养中等，自动体位，精神疲乏，神志清 晰。左足背约5x5厘米的烧伤创面，渗流多，有脓性分泌物，创面 周围红肿，压痛明显。余未见异常。二、初步诊断：1、左足背烧伤并感染三、诊断依据：1、左足背约5x5厘米的烧伤创面，渗流多，有 脓性分泌物，创面周围红肿，压痛明显四、诊断鉴别：诊断明确，无需鉴别。五、诊疗计划：1、II级护理。2、普通饮食3、消炎止痛、补液等对症支持治疗。医师签字：
