个人医疗纠纷调解的协议书

上传人:cn****1 文档编号:499422547 上传时间:2023-05-31 格式:DOCX 页数:2 大小:14.14KB
返回 下载 相关 举报
个人医疗纠纷调解的协议书_第1页
第1页 / 共2页
个人医疗纠纷调解的协议书_第2页
第2页 / 共2页
亲,该文档总共2页,全部预览完了,如果喜欢就下载吧!
资源描述

《个人医疗纠纷调解的协议书》由会员分享,可在线阅读,更多相关《个人医疗纠纷调解的协议书(2页珍藏版)》请在金锄头文库上搜索。

个人医疗纠纷调解的协议书 甲方(医疗机构):_ 乙方(患者方):_性别:_年龄:_ 身份证号码:_住址:_联系电话:_ 甲、乙双方就患者(身份证号码:_) 于_年_月_日因诊治在甲方门诊(或住院)治疗期间发生的医疗争议,经双方友好协商一致,自愿达成如下协议,以便共同遵守。 1.治疗经过:_ 2.甲方已经告知乙方发生医疗纠纷后其享有的各项权利和解决纠纷的所有合法途径,如:共同委托本地医学会进行医疗事故技术鉴定、向卫生行政部门申请调解、向人民法院提起民事诉讼等,但乙方自愿放弃就本医疗纠纷其所享有的上述权利。 3.补偿数额和给付方式: 甲方就本次医疗纠纷向乙方一次性支付人民币_元。 4.甲乙双方签订协议后,乙方不再以任何理由(包括后续治疗、并发症等)就本次医疗纠纷向甲方提出任何要求,或要求第三方追究甲方责任。 5.违约责任:甲乙双方如一方违反本协议,则向对方支付违约金_万元。 6.本协议一式贰份,甲乙双方各执一份,附件一份(为乙方与患者的授权关系文件。 7.本协议自双方签字、盖章之日起生效。 甲方:_(盖章)乙方:_(签字)(患者本人) 甲方代表:_(签字) (患者家属) _年_月_日_年_月_日 第 2 页 共 2 页(Word格式)合同可编辑,仅供参考源于网络整理。

展开阅读全文
相关资源
相关搜索

当前位置:首页 > 办公文档 > 模板/表格 > 财务表格

电脑版 |金锄头文库版权所有
经营许可证:蜀ICP备13022795号 | 川公网安备 51140202000112号