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1、内科学部分二、主要内容1、慢性支气管炎的定义及诊断标准，COPD定义、严重程度分级及并发症、急性加重期的治疗；慢性支气管炎是气管、支气管黏膜及其周围组织的慢性非特异性炎症。临床上以咳嗽、咳痰为主要症状，每年发病持续3个月，连续2年或2年以上。CDPD是一组气流受限为特征的肺部疾病，气流受限不完全可逆，呈进行性发展，但是可以预防和治疗的疾病。严重程度：I级（轻度）FEV1/FCV70%，FEV180%预计值，有或无慢性咳嗽、咳痰症状；II级（中度）FEV1/FCV70%，50%FEV180%预计值，有或无慢性咳嗽、咳痰症状；III级（重度）FEV1/FCV70%，30%FEV150%预计值，有或
2、无慢性咳嗽、咳痰症状；IV级（极重度）FEV1/FCV70%，FEV130%预计值，或FEV150%预计值，伴有慢性呼吸衰竭。并发症：慢性呼吸衰竭、自发性气胸、慢性肺源性心脏病急性加重期治疗：1、确定急性加重期的原因及病情严重程度；2、根据病情严重程度决定门诊或住院治疗；3、应用支气管舒张药（b2肾上腺素受体激动剂、抗胆碱能药、茶碱类）；4、低流量吸氧；5、抗生素；6、糖皮质激素；7、祛痰剂溴己新2、支气管哮喘的定义、诊断标准、治疗；支气管哮喘是由多种细胞和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病，这种慢性炎症与气道高反应性相关，通常出现广泛多变的可逆性气流受限，并引起反复发作性喘息、气急、胸闷或咳嗽
3、性症状，常在夜间和（或）清晨发作、加剧，多数患者可自行缓解或经治疗缓解。诊断标准：1、反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激、病毒性上呼吸道感染、运动等有关。2、发作时在双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。3、上述症状可经治疗缓解或自行缓解。4、除外其他疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽。4、临床表现不典型者应有下列三项中至少一项阳性：支气管激发试验或运动试验阳性；支气管舒张试验阳性；昼夜PEF变异率20%治疗（一）脱离变应原。（二）药物治疗：1、缓解哮喘发作（b2肾上腺素受体激动剂、抗胆碱能药、茶碱类）；2、控制或预防哮喘发作（糖皮质激
4、素、LT调节剂、其他）。（三）急性发作期治疗：1、轻度 定时吸入糖皮质激素，效果不佳时可加用口服b2肾上腺素受体激动剂或茶碱类；2、中度 定时吸入糖皮质激素，规则吸入b2肾上腺素受体激动剂或联合抗胆碱药物吸入；3、重度到危重度，持续雾化吸入b2肾上腺素受体激动剂，或合并抗胆碱药。加用口服LT拮抗剂，静脉滴注糖皮质激素。（四）哮喘非急性发作期治疗（五）免疫疗法。分为特异性和非特异性两种。3、社区获得性肺炎(CAP）、医院获得性肺炎（HAP）的定义，肺炎球菌性肺炎的临床表现，重症肺炎的诊断标准；CAP指在医院外罹患的感染性肺实质炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。
5、HAP是指患者入院时不存在，也不处于潜伏期，而于入院48小时后在医院内发生的肺炎。肺炎链球菌性肺炎起病急、寒战、高热，咳铁锈色痰、胸痛、肺实变体征，X线征象肺叶或肺段实变，无空洞，可伴胸腔积液。重症肺炎的诊断标准：主要标准：需要有创机械通气；感染性休克需要血管收缩剂治疗。次要标准：呼吸频率30次/分；氧合指数250；多肺叶浸润；意识障碍/定向障碍；氮质血症；白细胞减少；血小板减少；低体温；低血压，需要强力液体复苏。符合1项主要标准或3项次要标准以上者可诊断为重症肺炎。4、Koch现象的定义，肺结核的分型与X线改变、临床表现、结核菌素试验的意义、鉴别诊断、肺结核化疗的原则、标准化疗方案，咯血的治
6、疗；机体对结核分枝杆菌再感染和初感染所表现出不同反应的现象称为Koch现象。分型：1、原发型肺结核，X线表现为哑铃型阴影，2、血行播散型肺结核，X线开始为肺纹理重，两周左右可发现由肺尖到肺底呈大小、密度和分布均匀的粟粒状结节阴影，直径2mm左右。3、继发性肺结核。（1）浸润性肺结核，影像学表现为小片状或斑点状阴影。（2）空洞性肺结核。（3）结核球。（4）干酪样肺炎。（5）纤维空洞性肺结核。4、结核性胸膜炎。临床表现：症状：1、呼吸系统症状，咳嗽咳痰，咯血，胸痛，呼吸困难。2、病变范围较小时可以没有体征，如锁骨上下，肩胛间区叩诊略浊，咳后闻及湿罗音对诊断有参考意义，病变范围大有呼吸音降低或可闻及
7、支气管呼吸音。结核菌素试验的意义：阳性反应仅表现结核感染，并不一定患病，高稀释度皮试强阳性，提示体内有活动性结核灶，阴性反应提示没有结核杆菌感染外，还见于其它情况。故阴性反应不能排除肺结核。鉴别诊断：1、肺炎：起病急，伴有发热，咳嗽，咳痰明显，胸片表现密度较淡且较均匀的片状或斑片状阴影，抗菌治疗后体温迅速下降。2、慢性阻塞性肺疾病，冬季多发，肺功能检查为阻塞性通气功能障碍，胸部影像学检查有助于鉴别诊断。3、支气管扩张CT能发现支气管腔扩大，可以确诊。4、肺癌，多有长期吸烟史，表现为刺激性咳嗽，痰中带血、胸痛、X线表现肺癌肿块常呈分叶状，有毛刺、切迹，可形成偏心厚壁空洞，多次痰脱落细胞和结核分枝
8、杆菌检查和病灶活体组织检查是鉴别的重要方法。5、肺脓肿，多高热，咳大量脓臭痰，胸片表现为带有液平面的空洞伴周围浓密的炎性阴影。血白细胞和中性粒细胞增高。6、纵隔和肺门疾病化疗原则：早期、规律、全程、适量、联合标准化疗方案：初治病人常用短程化疗， 以H、R、Z组合治疗2月，H、R巩固治疗4个月，复治病人选择敏感药物，H仍可，联用二种或三种以上药物。咯血的治疗：患侧卧位，轻轻将气管内存留的积血咳出。静脉用脑垂体后叶素止血，如咯血不止酌情输血，可经纤支镜确定出血部位，用稀释的肾上腺素局部滴入，或是凝血酶灌洗止血，也可行支气管动脉栓塞。保持呼吸道通畅，若有窒息征象，立即头低脚高位，轻拍背部，尽快挖出或
9、吸出血块，必要时气管插管或气管切开，解除呼吸道梗塞。窒息时最关键的治疗是解除呼吸道梗塞。反复大咯血，用上述方法无效，可考虑肺切除。5、 慢性肺源性心脏病的临床表现、急性加重期的治疗；临床表现：1、肺、心功能代偿期：原发病表现咳嗽、咳痰，活动后呼吸困难肺气肿征；肺动脉高压体征肺动脉瓣区第二心音亢进；右心肥大体征剑突下心脏搏动或三尖瓣区闻及收缩期杂音。2、肺、心功能失代偿期：以II型呼吸衰竭为主要表现：气急加剧，紫绀、心动过速、精神神经症状等。有或无右心衰竭表现（颈静脉怒张、肝脏触痛、下肢水肿），诱因为急性呼吸道感染，可出现肺性脑病、电解质紊乱及酸碱失衡、上消化道出血、心率失常、休克等并发症。急性
10、加重期的治疗：选择有效抗生素积极控制感染是治疗的关键；祛痰平喘，保持呼吸道畅通；持续低流量低浓度吸氧，必要时增加通气量，纠正二氧化碳潴留和缺氧。一般在控制感染，改善呼吸功能后心衰改善，经上述治疗无效的病人可合理应用利尿剂，慎用强心剂；部分顽固性心衰可应用血管扩张剂，纠正以心律失常及并发症。慎用镇静剂及支持监护。6、 呼吸衰竭的定义与分类，慢性呼吸衰竭的治疗、肺性脑病的定义、动脉血气分析的临床应用；呼吸衰竭：是指各种原因引起肺通气和（或）换气功能严重障碍，以致在静息状态下亦不能维持足够的气体交换，导致低氧血症伴（或不伴）高碳酸血症，进而引起一系列病理生理改变和相应临床表现的综合征。分类：按动脉血
11、气分类：I型、II型，按病程分类：急性、慢性，按病变部位分类：中枢性、周围性治疗：1、保持呼吸道通畅：采用雾化吸入，气道混化吸痰，应用支气管扩张剂，必要时气管插管或气管切开；2、II型呼吸衰竭给予低流量，低浓度持续吸氧。3、有明显缺氧及二氧化碳潴留伴神志改变者在呼吸道通畅的基础上酌情应用呼吸兴奋剂，病情严重，必要时应用人工呼吸机；4、选择有效抗生素抗感染；5、纠正酸碱失衡和电解质紊乱；6、及时防治并发症；7、支持疗法、病情监护、慎用镇静剂肺性脑病：CO2潴留可引起头痛、头晕、烦躁不安、言语不清、精神错乱、扑翼样震颤、嗜睡、昏迷、抽搐和呼吸抑制，这种由缺氧和CO2潴留导致的神经精神障碍症候群称为
12、肺性脑病。7、 心力衰竭的定义，慢性心力衰竭的基本病因和诱因、临床表现、治疗；心力衰竭是指在适量静脉回流的情况下，心脏不能排出足够的血量以维持机体代谢需要的一种临床病理生理综合征，临床上以心排血量不足，组织血液灌流减少，肺循环及（或）体循环静脉淤血为特征，从而出现一系列的症状和体征。基本病因：1、原发性心肌损害（缺血性心肌损害、心肌炎和心肌病、心肌代谢障碍性疾病）；2、心脏负荷过重（压力负荷过重；容量负荷过重）诱因：感染、心律失常、血容量增加、过度体力劳累或绪激动、治疗不当，原有心脏病变加重或并发其他疾病临床表现：1、左心衰竭，主要表现为肺循环淤血，症状：呼吸困难（劳力型呼吸困难，夜间阵发型呼
13、吸困难，端坐呼吸）。其它症状可有咳嗽咳痰、咯血、倦怠无力等。体征：心尖区舒张期奔马律是最早出现的体征，还有肺部湿罗音，部分可能交替脉。2、右心衰竭：主要表现为体循环淤血和体循环静脉压升高。症状：消化道淤血可表现为恶心、呕吐、食欲减退。肝淤血可表现为上腹饱胀不适等。肾淤血可有尿少、夜尿增多等。体征，最早出现的是颈静脉怒张，还可有肝肿大，肝颈返流征阳性，下垂性水肿，胸腹腔积液等。3、全心衰竭，左、右心衰竭同时存在，但往往以右心衰竭为突出表现。治疗：治疗基础心脏病、消除诱因；改善血流动力学（减轻心脏负荷，增强心肌收缩力）；拮抗过度激活的神经内分泌系统；改善心肌能量代谢，防止心肌细胞进一步死亡和心室重
14、构（b-受体阻滞剂、ACEI的应用）8、 心律失常的定义，期前收缩、房颤及房室传导阻滞的心电图表现及治疗；心律失常：各种原因导致心脏冲动形成异常和（或）冲动传导障碍所造成的心搏频率或节律的异常称为心律失常期前收缩：1、提早出现的P波，形态与窦性P波不同。2、P-R间期0.12s。3、QRS波群形态一般与窦性相似。4、代偿间期多不完全。治疗：1、无器质性心脏病，亦无症状者，无需治疗；2、注意病因治疗与去除诱因。3、药物可选用b受体阻滞剂、钙通道阻滞剂等房颤：1、P波消失，代以间期及振幅均绝对不规则的心房颤动波（f波）频率350-600次/分x。2、QRS波群形态与窦性相同，但R-R间期绝对不规则
15、。3、房颤合并预激综合征者，心室率可达200次/分以上，QRS波起始部可见到预激波。治疗：1、阵发生房颤：病因治疗；控制心室率（西地兰静注）；复律（药物奎尼丁、胺碘酮，电复律）房室传导阻滞：心电图：I度：P-R间期固定延长0.20s；II度一型：1、P-R间期逐渐延长，直至心室脱漏。2、R-R间期逐渐缩短。3、心室脱落后的长R-R间期小于两个P-P间期之和；II度二型：1、P-R间期固定，可正常或延长。2、QRS波群呈周期性脱落，房室传导比例可为2：1，3：1，3：2，4：3，5：4不等。3、下传的QRS波时限多延长；III度：1、P波与QRS波无关，房率室率，2、如果阻滞发生在房室交界区，心
16、室起搏点来自希氏束分支以上，则QRS波形态正常，频率40-60次/分。3、如果阻滞发生在希氏束分支以下，心室起搏点来自心室内则QRS波形态宽大畸形，频率20-40次/分。治疗：1、病因治疗；2、心室率50次/分者无须治疗；3、为提高心室率，可试用阿托品，异丙肾上腺素。4、高度或完全性房室传导阻滞者，药物治疗无效或曾有阿-斯综合征发作者，宜安装人工心脏起搏器。9、 原发性高血压、高血压脑病、高血压危象的定义，原发性高血压的诊断，高血压的并发症、降压药物的应用原则；原发性高血压是以血压升高为主要临床表现伴或不伴有多种心血管危险因素的综合征。高血压脑病：发生在重症高血压患者，由于过高的血压突破了脑血流自动调节范围，脑组织血流灌注过多引起脑水肿，临床表现以脑病的症状与体征为特点，表现为弥漫性严重
