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1、 何灵芝主任治疗肾性蛋白尿经验体会 关键词：蛋白尿 何灵芝 经验体会蛋白尿是肾脏疾病临床常见表现之一，尿中蛋白质的含量很少(每日排出量小于150 mg)，当尿中蛋白质含量增加，普通尿常规检查即可测出，称蛋白尿。而肾小球滤过膜具有机械和电荷屏障的作用，使相对分子量较小但带有负电荷的物质不能滤出肾小囊，一旦滤过膜破损，蛋白等大分子物质将透过滤过膜蛋形成蛋白尿。蛋白尿不仅是肾脏损伤的重要标志之一1，还是肾脏疾病预后的重要指标。何灵芝主任1986年毕业于浙江省中医药大学，师承国家级名中医李学铭。现任浙江省中医院肾病科主任医师，硕士研究生导师，从事中西医结合治疗肾病二十余年。对各种急性、慢性肾炎，肾功能
2、不全积累了丰富的临床经验尤其擅长治疗IgA肾病、难治性肾病综合征、高血压肾病，糖尿病肾病以及顽固性尿路感染等，先后在国家级及省级医学杂志上发表论文20余篇，主持厅局级课题三项，参与省部级和厅局级课题五项。笔者师从其门下，受益颇深，现在秦琬玲教授治疗心痛的经验介绍如下。1. 病因病机：蛋白尿为西方医学的专业名词，因为蛋白尿在临床上的主要表现为尿中有泡沫，中医将其归为“尿浊”“腰痛”“精气下泄”或“虚劳”等范畴。其产生的原因中医总体来说为体内精微物质的外泄，具体原因表现在以下两方面：1.1蛋白尿的发生与人体的脏腑功能失调而导致精微物质外泄有关。精气是构成人体生命的基本物质，人体生命之本源是精，而气
3、则可维持人体生命。精气在体内的生成、转运及传化过程，涉及肺、脾、肾、膀胱等多个脏腑，其中任何脏腑的功能失调都会导致精微物质代谢过程紊乱、功能异常，精微物质外泄，产生蛋白尿。如肺主宣降，肺功能失调肺失宣散及封藏，则精微不布及气化失司，精微物质下流，形成蛋白尿。脾主运化，若脾失健运，导致精微物质的传输功能失调不能将精微上输于肺而下走膀胱，产生蛋白尿。肾主封藏，若肾脏功能失调，开阖失司，精微外泄而形成蛋白尿。1.2风、湿、瘀等是蛋白尿的产生和诱发重要因素。风为阳邪，易袭阳为，风为百病之长。伤寒杂病论中曾提到:“风为百病之长中于项，则下太阳，甚则入肾”，其阐述了风邪可影响肾脏功能。风邪如袭表致太阳气化
4、不利最后可累及肾;风邪如循经入里伤及肾脏，肾脏功能失调不能固藏精微，随即产生蛋白尿。湿邪可分为内湿和外湿。而蛋白尿的形成，主要与内湿关系密切。人体内水液的运行失司，水湿停聚，阻遏气机，气机升降失常，清气不升，精微下泄导致蛋白尿形成。瘀是指因血液运行迟缓，或流行不畅，瘀结停滞一种病理状态。瘀血既是病理产物，同时又是致病因素。久病易虚成瘀，形成恶性循环，致蛋白尿迁延难愈。综上所述，中医学认为精微外泄不仅与人体脏腑功能的失调关系密切，风、湿、瘀等因素的作用也与蛋白尿的形成、诱发和加重有关。2. 治法与方药 何主任在辨证论治的基础上，结合多年临床经验总结了一些治疗蛋白尿的方法，根据中医蛋白尿产生的病因
5、病机，在针对不同脏腑功能失调治疗的基础方上加用祛风药治疗慢性肾炎，慢性肾衰患者蛋白尿都取得了良好的疗效。如肺脏功能失调多用玉屏风散加减，脾脏多用参苓白术散加减，肾脏功能失调多用肾气丸加减，同时配合祛风药如防风、羌活、独活、蝉衣、钻地风、青风藤、海风藤等使用，治疗蛋白尿效果甚佳。其中青风藤配合海风藤降蛋白尿效果显著，但青风藤部分患者会出现皮疹瘙痒等过敏反应，青风藤可从12g逐渐加量至30g，身材较高大者可加至35g，海风藤可使用至20g。利湿药多选用茯苓、泽泻、车前子、大腹皮等，活血药多选用僵蚕、天虫、桃仁、红花、牛膝、川芎等药物。3. 病案举例 唐某某，女，25岁，于2011年4月5日初诊。病
6、人患慢性肾炎一年余，曾予以雅施达降蛋白尿，尿常规示尿蛋白(+ +)，肾小管功能类2-微球蛋白3826.6ug/L，生化类、血常规均正常。症见苔薄白，脉沉细。平素易感冒,面色萎黄，神疲乏力，少气懒言，纳呆时腹满，尿泡沫增多，舌质淡边有齿痕，脉细。因患者尿蛋白经过一年治疗未见好转，故建议患者予以激素治疗，患者拒绝，要求中医药治疗。四诊合参，何灵芝主任辩证为肺脾气虚证，予以补肺健脾，祛风。处方：黄芪30g、防风9g、党参15g、白术12g、茯苓12g、甘草6g、蝉衣6g、僵蚕9g、青风藤12g、海风藤12g、三七头9g、茜草12g、六神曲12g。每日一剂，每日两次，饭后温服，共14剂。 复诊：2周后
7、患者复诊自诉自觉尿泡沫稍有减少，纳呆腹胀满等症较前好转，查尿蛋白+，2-微球蛋白3002.1ug/l。因患者无过敏反应，予以中药14贴，青风藤加量至20g，海风藤15g，其余方同前。患者隔2周便来复诊，青风藤逐渐加量由20g-25g-30g、海风藤15-20g，每2周复查尿常规，肾小管功能类，尿常规示尿蛋白由初诊3+，逐渐下降至1+，尿2-微球蛋白变化如下：3826.6ug/l、3002.1ug/l、2903ug/l、2138.8ug/l、1925.4ug/l、1503.0ug/l、1269.1ug/l、988.2ug/l、820.3ug/l、657.2ug/l，2011年9月6日复诊查尿蛋白
8、阴性，尿2-微球蛋白101.3ug/l。患者自觉情况明显好转，因中药煎剂较麻烦要求停中药，建议患者维持青风藤30g原方维持一月再停中药。一月后，停中药治疗，予以中成药百令胶囊、肾炎舒护肾维持至今，患者目前情况较稳定。4. 体会 何灵芝主任认为蛋白尿的产生与肺、脾、肾脏腑功能失调有关，而风、湿、瘀是影响蛋白尿的重要因素，故治疗蛋白尿应该在调节脏腑功能的同时配合祛风、利湿、活血等法。风为百病之长，故正确辨证论治的基础上配合祛风药物的运用在治疗蛋白尿方面占有重要地位。祛风药中青风藤临床效果较显著。何师在方药应用之余，常配合其他中医药方法如雷公藤多甙片，综合治疗蛋白尿。同时注重中西医结合，在西医激素治疗阶段，辨证配合使用中医药，不仅可以改善患者临床症状，还可减少西药的一些毒副作用，提高临床疗效。 参考文献1董德长实用肾脏病学M上海:上海科学技术出版社1999:391
