骨髓细胞学检查

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1、骨髓细胞学检查骨髓细胞学检查应抽取骨髓少量制成薄片。采用骨髓小粒丰富、制片厚薄均 匀的涂片， 经瑞氏姬姆萨混合染色后，于显微镜下检查细胞质和量的变化。 试剂 1) 瑞氏染色液：瑞氏染粉 18，置洁净干操的研钵内， 加甘油 3.5ml ，研磨片刻， 使瑞 氏染粉充分溶解，加甲醇约50ml,继续研磨片刻后，收集上层染液；残余部分再加甲 醇 50ml 研磨：再收集上层染液，重复几次后，用甲醇冲洗研 钵，倒入同一瓶内，最后 加甲醇至500mi。开始几周应经常振摇染色液。染色液存放的时间越长，染色效果也越 佳。此外，研磨时染粉内应先加甘油， 、 以免染粉在研磨过程中结成块，更易溶解。 染粉未经研磨配成的

2、染液不宜用 作骨髓片染色。2) 姬姆萨浓缩染液：将姬姆萨染粉 3. 8g 放入纯甘油 250ml 中，置 60C 水浴 2 小时，溶 解后力口 60C 预热的甲醇 250ml 混匀，于室温、棕色瓶内保存，配 后数天即可使用， 可长期保存。3) pH65磷酸盐缓冲液：磷酸二氢钾1. 5g，磷酸氢二钠1. 0g、加蒸馏水到5000ml。 最后纠正 pH6. 5。4) 姬姆萨稀释液：取姬姆萨溶液50m1,加 pH6. 5磷酸盐缓冲液到500ml，混匀。此液为 姬姆萨应用液，可直接作涂片复染用。作瑞氏稀释液时，取此液10 一 20mL加蒸馏水至100ml，混匀即可。 操作 1 骨髓取材： 取材部位有胸

3、骨、棘突、髂骨前嵴或后嵴等。两岁以内小孩最好用胫 骨， 成人常取髂后上棘，此部位穿刺方便，病人也易接受穿刺前要求严格 消毒， 杜绝细菌感染，除穿刺室紫外线消毒和皮肤消毒外，还应注意穿 刺包和手套消毒时 间有否过期。戴手套要熟练，避免手套接触来消毒物 品。穿刺针进入髓腔时常有脱 空感，吸取前针筒内应留有1m1 左右的空隙，否则髓液很快进入针筒空隙而无法取出。针筒内若有水份也要用消 毒纱布擦干， 以免溶解细胞。吸液量一般控制在 0. 2m1 左右。因吸量过 多，易被外周血稀释。 部分病人干抽或吸出量太少时，不要将针头立即 拔出，可边抽边调节针头深浅，或 边抽边缓慢外移针头，最后将针头内 可能残留的

4、髓液尽量推出、制片，以减少病人 痛苦。2 涂片： 选两块小粒较多、厚薄均匀的骨髓片，自然干燥后在较厚的头端髓膜上 写 上病人姓名、日期及“ BM 标记。加瑞氏染色液 812 滴，用吸球吹 吸并使其布 满整张涂片，约半分钟后，加姬姆萨稀释液 5-10 滴，再用吸 球吹吸气，使两液充 分混匀，若有金黄色油膜出现，染色效果更佳。染 色时间一般为 10 一 20 分钟， 夏天可缩短些、冬天则可延长些。冲洗时 应乎放玻片让流水缓慢冲洗。另外，因手 拿玻片处可能会有染料残留， 应更换手拿位置再予冲洗。 染色太淡的涂片，可用姬 姆萨稀释液复染 3 分 钟；着色太深时，可用瑞氏染液滴加于涂片上。立即冲洗即可。

5、 各实验 室最好能摸索出自己的染色经验，尽量做到一次性染色成功。没有姬姆 萨染 液的单位，可用蒸馏水加少量天青 (或美蓝) 代替，但染色效果没有 前者好。染 好的涂片要自然干燥，切忌加热烘干，否则细胞退色而影响 观察。3 染色 选两块小粒较多、厚薄均匀的骨髓片，自然干燥后在较厚的头端髓膜上 写上病 人姓名、日期及“ BM 标记。加瑞氏染色液 812滴，用吸球吹 吸并使其布满整 张涂片，约半分钟后，加姬姆萨稀释液 5-10 滴，再用吸 球吹吸气，使两液充分混 匀，若有金黄色油膜出现，染色效果更佳。染 色时间一般为 10一 20 分钟，夏天 可缩短些、冬天则可延长些。冲洗时 应乎放玻片让流水缓慢冲

6、洗。另外，因手拿玻 片处可能会有染料残留， 应更换手拿位置再予冲洗。染色太淡的涂片，可用姬姆萨 稀释液复染 3 分钟；着色太深时，可用瑞氏 染液滴加于涂片上。立即冲洗即可。各 实验室最好能摸索出自己的染色 经验，尽量做到一次性染色成功。没有姬姆萨染液 的单位，可用蒸馏水 加少量天青 ( 或美蓝 )代替，但染色效果没有前者好。染好 的涂片要自然 干燥，切忌加热烘干，否则细胞退色而影响观察。 分析要点 (1) 骨髓片观察的内容 :1) 肉眼观察涂片有无骨髓小粒、脂肪滴制片、染色是否良好。2) 低倍镜下观察骨髓增生情况 (主要分为 5 级) ，标本有否稀释，并计 数全片 的巨核细胞，了解有无特殊异常

7、细胞。3) 高倍镜下观察巨核细胞形态及巨核细胞分类计数 ( 一般被分类的巨 核细胞应 不少于 25 个) ，并进一步观察低倍镜下看到的可疑细胞。4) 油镜下明确在低、高倍镜发现的异常或可疑细胞的性质，并作骨髓 细胞分类和 全面的细胞形态分析。骨髓细胞分类计数的正常范围较难制定。 因为分析骨髓像是以骨髓细胞变化为基 础，并结 合临床表现和血像的综合性分析， 不能只以单一的比例作为是否正常的 标准。另外，个体 差异、 穿刺是否成功和分类部位等， 都会影响细胞分类的结果。2)正常骨髓主要指标及其分类原则：1 正常骨髓像主要指标：(1) 骨髓增生程度呈增生活跃。(2) 有核细胞量中等，小粒内细胞较丰富

8、。(3) 涂片无脂肪滴，或在中老年者见少量脂肪滴。(4) 粒、红细胞比例约 24：1，粒细胞可占 50，淋巴细胞约占 20( 小儿可 高达 40%)，单核细胞、浆细胞、网状细胞一般v 3%。巨核细胞在15X 3cm2涂片上可找到20100只。若小于20只，排除因标本稀释 原因外，可结合临床考虑巨核细胞减少。产血小板巨核细胞应不少于总巨核细胞的 1 3，成按血小板易见到。心、 嗜酸性粒细胞小于 5%。嗜碱性粒细胞 v 1 %。(6)(7) 原始细胞中，原故细胞和原红细胞均小于 2%。(8) 偶尔可见内皮细胞、组织嗜碱细胞、组织嗜酸细胞、成骨细胞、破骨细胞和脂肪细胞等。2.观察骨照片应注意的事项：

9、对介于上、下两阶段的同一系细胞，应按划下不划上的原则分类。对分类曲线出现不明原因的畸形分布时，介于上、下阶段的细胞可适当调整其阶 段性； 一般病人的骨髓片中，偶见或为疑似的原始单核细胞、原始淋巴细胞 ( 小儿 除外)及 原始浆细胞，可不作报告或归于原始粒细胞中，以减少分类出现的 混乱。骨髓细胞分类计数不应少于 200 个，否则分类误差太大，较难反映细胞的 其实分布 情况。书写报告时要对粒、红、巨三系细胞比例、形态变化分别描写，有特殊变 化的情况， 尤其对临床诊治有价值的细胞应另加说明。骨髓报告的结论应 结合临床和其他实验室 检验加以考虑，对尚不明确的结果只须描写看到的 内容，不要任意下结论。骨

10、髓片若出现下列情况，则提示标本全部或部分稀释。 无骨髓小粒或有少量骨髓小粒，小粒内细胞丰富，但涂片有核细胞量减 少。 外周血中血小板量正常或增多，但涂片巨核细胞量减少。 成熟阶段粒细胞比例明显增高，而有核细胞量却减少。当怀疑骨髓有转移性肿瘤时，不管涂片是否稀释，应看完所有涂片，尤其(6)(6)要注意涂片的头尾及两侧部位，是否有成堆排列的肿擅细胞。常见血液病骨髓像诊断要点：1)缺铁性贫血( IDA):成熟红细胞体积偏小， 幼红细胞呈现核固缩和胞浆量少及着色偏蓝等核老、 浆幼 的核浆发 育不平衡现象。外铁明性，含内铁细胞减少。此类贫血最常见，临床上 常有胃病、痔疮和月 经多等病史。2) 巨幼细胞性

11、贫血 (MA): 成熟红细胞体积偏大，可见巨大的红细胞， 幼稚红细胞常呈核染 色质疏松、 浆量 增多、着色偏红等核幼、 浆老的核浆发育不平衡现象。 且可找到巨大晚 幼粒和杆 状核粒细胞，分叶核粒细胞分叶也偏多。 巨核细胞核分叶增多， 但不出现多个小 核的巨核细胞，巨核细胞浆内易见由核染色质脱落下来的核小体 ( 该类细胞约占 巨核细胞 2030) 。临床上常有胃肠手术、营养不良和妊娠等情况。外周血像 常出现 3 系减少。3) 溶血性贫血 (HA) ：骨髓幼红细胞显著增生，其总比例常大于 50，但以中、晚幼红细胞增生为主， 并可见球 形红细胞、 椭圆形红细胞等特殊形态的变化。 此病临床资料对诊断尤

12、为 重要，病人常出现 黄疽、尿胆原和间接胆红素增高，网织红细胞常大于5。急性溶血时，外周血像可出现幼红细胞。 抗人球蛋白试验和酸溶血试验常出现阳性。4) 再生障碍性贫血 (AA) ： 骨髓小粒呈空架状，脂肪球增多。粒、红、巨三系细胞减少， 其中以巨核细胞减 少更为明显，成熟淋巴细胞比例相对增高，网状细胞、浆细胞、嗜碱组织 细胞常 偏多。血像 3 系减少，但脾脏不肿大。5）骨髓增生异常综合征 （MDS）： 红细胞可见多核、核碎裂及巨幼样变， 成熟粒细胞分叶 减少 （ 或增多） ，粒细胞脑 浆颗粒减少或无或过大而多， 核浆发育不平衡。 易见多个小核 的颗粒巨核细胞和 微小型巨核细胞。 此类病人外周

13、血像易见幼稚红细胞和幼稚粒细胞， 成 熟单核细胞常增多。临床抗贫血治疗效果差。诊断MD3后按骨髓和外周血像中原始细胞多 少，有否环状铁粒幼红细胞可分为难治性贫血（RA）、难治性贫血伴环状铁粒幼 红细胞增多 （RAS）、伴原始细胞增多的难治性贫血（RAEB）、转化中原始细胞片增多的难治性贫血 （RABBT）4型，至于授性粒单细胞性白血病（CMMI）已属白血病可 不再列入MDS。RA外周血原始细胞无或v 1%,骨髓原始细胞v 5%。RAS同RA但骨髓中环形铁粒幼细胞，为铁粒细胞的15%以上。RAEB 外周血原始细胞 v 5%,骨髓原始细胞 5-20%。良 AEBT 外周血原始细胞5%,骨髓原始细胞

14、 20、 30%。6）慢性粒细胞性白血病 （CML） 粒系极度增生，以晚幼粒细胞和杆状粒细胞增生为主，嗜碱 性粒细胞易见。 血片 中白细胞增多并出现中、 晚幼粒细胞， 嗜碱性粒细胞比例增高。 临 床上出现乏力，巨脾等。碱性磷酸酶（NAP ）积分明显减低。7）慢性淋巴细胞性白血病 （CLL） 成熟淋巴细胞明显增多，其比例占 50%以上。原始和幼稚 的淋巴细胞少见，不 出现异型淋巴细胞。其他各系细胞增生情况不一。血像白细胞增高，成 熟淋巴细 胞明显增多。发病年龄较大，常伴有乏力、脾脏肿大。8）急性淋巴细胞性白血病（ALL）:区分是ALL还是急性非淋巴细胞性白血病（ANLL）,对临床用药和病人的预后

15、有重要意义，因此，报告时应慎重。ANLL可分为MQ M1、M2 M3 M4 M5、M6和M7等亚型。M0为极低分化的髓性白血病，其诊断与M7样要结合免疫标记和电镜、组 化。 ALL 分 L1、 L2、 L3 3 亚型，其各亚型特点见表。与急非淋巴细胞 相比，原始和幼稚淋 巴细胞体积小，胞浆量少，较透明，无颗粒及奥氏小体，核染色质粗，排列致密，着色深紫红色，核仁小而少， 组织化学 染色的POX或SB）阳性率V 3%。此型白血病以儿童多见，预后较好。L1L2L3细胞大小小细胞为主大细胞为主，大小不大细胞为主，大小较 一致核形规则，偶有凹规则，偶有凹陷折叠不规则核染色质细、分散结构较一致细、分散或粗而浓 集， 结构不一致粗点状，均均一致核仁小，不清楚少或不能见二清楚1-多个明显1-多个泡状胞浆量少不一定，常较多较多胞浆嗜碱性轻、中度不一定，有些细胞深染深蓝胞浆空泡不定，较少不定常明显蜂窝状9）急性粒细胞性白血病（AGL）:原始粒细胞、异常早幼粒细胞或中性中幼粒细胞显著增多。其白血病细胞浆较丰富，着色 灰蓝，可见较粗大的非特异性颗粒（单核细胞的颗粒常较细小），易见粗大奥氏小体。核 染色质粗颗粒状，排列较规则。核仁清晰，数目1 4个。急性粒细胞性白血病又分为Ml、M:（包括M 和M2b亚型）