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1、一、 等渗性缺水、护理问题：体液局限性 与大量呕吐、肠梗阻、腹膜炎有关 预期目的:病人体液量恢复平衡 护理措施:维持正常的体液量 (1）清除病因:采用措施避免水、钠代谢失调,遵医嘱积极解决原发疾病,避免体液丢失 (2）补充液体：遵医嘱及时、精确的补充液体。补液量:涉及生理需要量、已丢失量和继续丢失量三部分。 生理需要量:一般成人每日需要量为2500l，氯化钠59g,氯化钾3,葡萄糖100150g。 已丢失量:指在制定补液前已经丢失的体液量,按缺水限度补充，轻度为体重的%；中度为%；重度为6%以上。继续丢失量:成人体温达0,需补充1000ml液体;出汗湿透一套衣裤，需补充00m液体;气管切开病人
2、需补充000m液体。补液量= 生理需要量 + 已丢失量和继续丢失量（额外损失）。 补液原则：第一种8补充总量的1/,剩余12在后16个h内均匀输入。 补液顺序：先盐后糖、先晶后胶(但是失血性休克的病人，应尽早补充胶体溶液。)、液体交替、尿畅补钾（尿量达到0ml/h的状况下才干补钾。) 观测疗效:补液过程中,密切观测疗效，如生命体征、精神状态、口渴、皮肤弹性、眼窝下陷等的恢复状况，以及尿量、尿比重,血常规、电解质及肝肾功能,心电图及中心静脉压的变化。 观测要点:病人缺水症状和体征改善。2、护理问题:有受伤害的危险 与意识障碍、低血压有关预期目的：病人能采用有效措施加以避免，未浮现受伤现象。 护理
3、措施:减少受伤的危险 (）注意监测血压，指引病人在变化体位时动作要慢,避免导致直立性低血压导致眩晕而跌倒受伤。 （)与病人及家属共同制定活动的时间，量及形式。（3)加床栏保护，合适约束及加强监护等。 观测要点:病人未受伤,能复述避免受伤的有效措施。二、 低渗性缺水1、护理问题:体液局限性 与大量呕吐,胃肠减压有关 预期目的:病人体液量恢复平衡 护理措施：补充等渗或高渗盐水 观测要点:病人缺水症状改善。、护理问题：有受伤害的危险 与意识障碍、低血压有关 预期目的:病人能采用有效措施加以避免,未浮现受伤现象。 护理措施：减少受伤的危险 (1）注意监测血压,指引病人在变化体位时动作要慢,避免导致直立
4、性低血压导致眩晕而跌倒受伤。(2）与病人及家属共同制定活动的时间,量及形式。 （3)加床栏保护,合适约束及加强监护等。 观测要点:病人未受伤，能复述避免受伤的有效措施。三、 高渗性缺水1、 护理问题:体液局限性 与高热、大汗等有关 预期目的：病人体液量恢复平衡 护理措施：鼓励病人多饮水,遵医嘱静脉输入非电解质溶液。 观测要点:病人缺水症状改善。2、 护理问题:口腔黏膜变化 预期目的:口腔黏膜恢复 护理措施：做好口腔护理3、 护理问题:有受伤的危险 与意识障碍有关 预期目的:病人能采用有效措施加以避免，未浮现受伤现象。 护理措施:减少受伤的危险 （1)注意监测血压，指引病人在变化体位时动作要慢,
5、避免导致直立性低血压导致眩晕而跌倒受伤。 (）与病人及家属共同制定活动的时间,量及形式。 ()加床栏保护，合适约束及加强监护等。 观测要点：病人未受伤,能复述避免受伤的有效措施。四、 钾代谢异常低钾血症:1、 护理问题:活动无耐力 与低钾血症致肌无力有关 预期目的:患者能自主活动 护理措施：口服补钾、见尿静脉输入补钾2、 护理问题：有受伤害的危险 与软弱无力和意识障碍有关 预期目的：病人能采用有效措施加以避免,未浮现受伤现象。 护理措施：减少受伤的危险 （1）注意监测血压,指引病人在变化体位时动作要慢,避免导致直立性低血压导致眩晕而跌倒受伤。 ()与病人及家属共同制定活动的时间,量及形式。 （
6、3）加床栏保护，合适约束及加强监护等。 观测要点：病人未受伤,能复述避免受伤的有效措施。高钾血症：1、 护理问题：活动无耐力 与高钾血症导致肌无力、软瘫有关 预期目的：患者能自主活动 护理措施:恢复血清钾水平 (1)停用含钾药物，避免进食含钾高的食物。(2)遵医嘱用药以减少血钾水平。2、护理问题:潜在并发症:心律失常、心搏骤停 护理措施：(1)严密监测血钾、心率、心律、心电图 （2)一旦发生心律失常应立即告知医师,积极协助治疗五、酸碱平衡失调代谢性酸中毒:1、 护理问题:口腔黏膜受损 与代谢性酸中毒致呼吸深快有关 预期目的:口腔黏膜恢复 护理措施：指引病人养成良好的卫生习惯，常常用漱口液清洁口
7、腔2、 护理问题:有受伤的危险 与代谢性碱中毒所致的意识障碍有关 预期目的:病人能采用有效措施加以避免，未浮现受伤现象。 护理措施：减少受伤的危险 （1)注意监测血压，指引病人在变化体位时动作要慢,避免导致直立性低血压导致眩晕而跌倒受伤。 （）与病人及家属共同制定活动的时间，量及形式。 (）加床栏保护，合适约束及加强监护等。 观测要点：病人未受伤，能复述避免受伤的有效措施。3、 护理问题:潜在并发症:高钾血症、代谢性碱中毒 护理措施:加强对病人生命体征、动脉血气分析、电解质指标动态变化趋势的监测。代谢性碱中毒:1、 护理问题:有受伤的危险与代谢性碱中毒致意识障碍有关 预期目的：病人能采用有效措
8、施加以避免，未浮现受伤现象。 护理措施：减少受伤的危险 （1）注意监测血压，指引病人在变化体位时动作要慢，避免导致直立性低血压导致眩晕而跌倒受伤。 （2)与病人及家属共同制定活动的时间，量及形式。 (3)加床栏保护,合适约束及加强监护等。 观测要点:病人未受伤,能复述避免受伤的有效措施。2、 护理问题：潜在并发症：低钾血症、低钙血症护理措施:(1）监测病人的生命体征、意识状况等。 （2)遵医嘱对的应用含钙、钾药物。六、 休克1、 护理问题：体液局限性与大量失血、失液有关。 预期目的：病人体液维持平衡，体现为生命体征平稳、面色红润、肢体温暖、尿量正常。 护理措施：迅速补充血容量,维持体液平衡 (
9、1）建立静脉通路,立即建立两条以上的静脉输液通道,大量迅速补液。 （)合理补液，先晶后胶,监测CVP。 （）记录出入量：精确记录输入液体的种类，数量,时间、速度，并具体记录小时出入量以作为后续治疗的根据。 (4）密切观测病情变化: 意识和表情反映脑组织的灌流状况 皮肤色泽、温度、湿度反映体表的灌流状况尿量反映肾脏血流灌流，反映组织器官血流灌流。血压和脉压差微循环变化比血压下降早，回升晚。脉搏肺率加快,若脉快并细弱表达休克加重呼吸增快，变浅、不规则，表达病情变化，呼吸不小于3或不不小于8次分。2、 护理问题：气体互换受损 与微循环障碍、缺氧和呼吸形态变化有关 预期目的：病人呼吸道畅通,呼吸平稳,
10、血气分析成果维持在正常范畴。 护理措施:（)取休克体位（2）经鼻导管给氧：经鼻导管给氧，氧浓度为4%50%，氧流量为68L/min。 (3）病情许可时，鼓励病人做深呼吸和有效咳嗽，协助排背排痰，及时清除气道分泌物。昏迷病人,头偏向一侧或置入通气管，以免舌后坠或呕吐物误吸而窒息。 （4）严重呼吸困难者：可行气管插管或气管切开,并尽早使用呼吸机辅助呼吸。 3、护理问题：体温异常 与感染、组织灌注不良有关 预期目的:病人体温维持正常 护理措施：（)监测体温 每小时测一次，密切观测其变化 （）保暖：休克时体温下降，应予以保暖。严禁使用热水袋,电热毯等进行体表加温,可导致末梢血管扩张,增长局部组织耗氧量
11、而加重缺氧,从而使重要器官血流灌注减少，不利于休克。 (3)降温:高热病人以予物理降温；注意病室定期通风；及时更换被汗液浸湿的衣、被等,做好病人的皮肤护理，保持床单元清洁、干燥。4、护理问题：有感染的危险与免疫力减少、侵入性治疗有关 预期目的：病人未发生感染或感染发生后被及时发现并解决 护理措施：（1)严格执行无菌操作技术。 （）协助病人咳嗽,咳痰,及时清除呼吸道分泌物。 （3）加强留置尿管的护理。 (4）遵医嘱合理应用抗生素。5、 护理问题:有受伤害的危险 与微循环障碍、烦躁不安、意识不清等有关 预期目的:病人未发生压疮或意外损伤 护理措施:(1)避免压疮:病情许可时,协助病人每2小时翻身、
12、叩背一次,按摩受压部位皮肤。 (2)合适约束:对烦躁或神志不清的病人,加床旁护栏;合适约束输液肢体。七、 创伤1、 护理问题:体液局限性与伤后失血、失液有关 预期目的：病人有效循环血量恢复，生命体征平稳 护理措施:、密切监测意识、呼吸、血压、脉搏、尿量等并认真做好记录。 有效止血后，迅速建立23条静脉通路。2、 护理问题：疼痛 与创伤、局部炎症反映或伤口感染有关 预期目的：病人自诉疼痛逐渐减轻 护理措施：（1)急救生命：保持呼吸道畅通、心肺复苏、止血及封闭伤口、恢复循环血量、监测生命体征。（2） 包扎:用无菌敷料或清洁布料包扎，以保护伤口、减少污染、压迫止血、减轻疼痛。（3） 固定：肢体骨折或
13、脱位可使用夹板,就地取材。3、 护理问题：组织完整性受损 与组织器官受损失、构造破坏有关 预期目的：病人的伤口得以妥善解决，受损组织逐渐修复 护理措施:（1）开放性伤口清创术后护理：伤肢抬高制动,注意观测伤口有无出血、感染征象、引流与否畅通,肢端循环状况;定期更换敷料。（2） 闭合性损伤病人的护理:软组织损伤，抬高或平放受伤肢体;注意观测皮下出血及血肿的变化状况。伤情稳定后指引病人进行功能锻炼。4、 护理问题：潜在并发症:休克、感染、挤压综合征等 预期目的:病人无并发症发生或并发症能被及时发现和解决 护理措施:（1）感染：开放性损伤的病人应及早行清创术，使用无菌药物和破伤风抗毒素。若伤口已发生
14、感染,及早引流、换药解决。(2)挤压综合征：初期患肢严禁抬高，按摩及热敷。协助医师切开减压,清除坏死组织。八、 肿瘤、护理问题:焦急与恐惊与担忧疾病预后和手术、化疗、在家庭和社会的地位及经济状况变化有关 预期目的：病人焦急、恐惊限度减轻 术前护理措施：理解病人心理和情感的变化,耐心地简介手术的重要性、必要性和手术方式等。 术后护理措施:对化疗的病人，耐心解释所需实行的化疗方案及常用的毒副反映及应对措施，使病人有效配合，获得最佳的治疗效果。 观测要点：学会有效的应对措施，情绪平稳，焦急、恐惊限度减轻 、护理问题：营养失调:低于机体需要量 与肿瘤所致高分解代谢状态及摄入减少、吸取障碍、食欲下降、进食困难、恶心、呕吐有关。 预期目的:营养状况得以维持 术前护理措施：鼓励病人增长蛋白质、糖类和维生素的摄入;伴疼痛或恶心不适者餐前可合合用药物控制症状；口服摄入局限性者,通过肠内肠外营养支持改善营养状况。 术后护理措施:予以易消化且富有营养的饮食;术后病人消化道功能尚未恢复之前，可经肠外供应所需能量和营养，以利创伤恢复；或经管饲提供肠内营养，增进胃肠功能恢复。康复病人
