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1、 编号： -（ ）- -山东省大大型医用用设备更更新申请请表更新设备备名称：申请单位位（签章章）：联系人：联系方式式：申报时间间：山东省卫卫生厅印印制二OO七七年七月医院等级： 级 等 医院性质：非营利性 营利性;综合 专科职工总人数： 人，其中医师人数： 人开放病床数： （张）上年度门急诊量： 人次上年度住院总床日: （ 床日）上年度出院病人数： 人上年度住院手术量： （台次）上年度固定资产总值： 万元上年度业务收入： 万元上年度X光年摄片量： 张上年度CT年检查人次数： 人次上年度心血管科年诊疗人次数： 人次服务区人口数： 万人医院专科特长：使用人员已取得上岗证情况（复印件附后）：医师 人
2、； 技师 人； 物理师 人资金来源： 医院自筹 万元， 贷款 万元， 财政补助 万元，其他 万元原设备配配置许可可证号（或或卫生厅厅批文号号）：原设备购购置时间间： 年年 月 日生产日期期： 年年 月 日日原设备启启用时间间： 年年 月 日日 新设设备 二手设设备原设备生生产厂家家：规格型号号：原设备累累计开机机天数： 天累计故障障停机天天数： 天 原设备年年检查（治治疗）人人数： 人； 其中阳阳性检查查例数： 人人原设备处处理意见见：（附附后）县（市）区区卫生局局意见（签签章）： 年年 月 日市卫生局局意见（签签章）：批准（初初审）文文号： 年 月月 日省大型医医用设备备配置与与应用评评审委
3、员员会意见见：年 月 日省卫生厅厅意见（签签章）：批准（初初审）文文号： 年年 月 日填表说明明：1、本本表必须须如实详详细填写写，不得得有空项项； 2、编编号由省省卫生厅厅统一编编号填写写；3、医院院等级、医医院性质质均应附附有关部部门批件件的复印印件；4、专科科特长应应重点说说明与申申报设备备有关的的专科；5、服服务人口口原则上上按所在在地人口口填写。6、申请请配置设设备类型型应按照照卫生部部年度阶阶梯配备备推荐类类型填报报，原则则上不得得超出卫卫生部推推荐的年年度阶梯梯配备机机型范围围。市卫生局局批准（初初审）文文件粘贴贴处：设备更新新论证报报告单位的的基本情情况：（主主要内容容：医院院
4、功能性性质、规规模、技技术构成成、服务务能力、经经济效益益、医院院专科特特长、单单位在当当地医疗疗服务中中的地位位、单位位的具体体位置及及周边地地区医疗疗服务机机构的分分布情况况等）申请更更新设备备目前使使用状况况：（设设备功能能利用、技技术性能能、维修修服务以以及诊断断治疗效效果的评评价）申请理理由：（应详述现有设备不能满足临床诊疗工作需要的理由以及对单位开展业务所带来的不利影响）申请配配置设备备的经济济、社会会效益预预测：（总总结评价价原设备备的经济济和社会会效益情情况、预预测新设设备使用用后的经经济、社社会效益益情况）。设备的的配套设设施。（应应包括房房屋、水水源、电电源、环环境等硬硬件
5、要求求，现有有设施需需改造、新新建的情情况。）使用人人员的能能力说明明。（上上岗合格格证获得得情况，除除使用设设备所需需配备的的医师、操操作技师师和放射射治疗的的物理师师外，还还须说明明维修工工程技术术人员情情况。需需待进一一步培训训计划等等。）（7）需需要说明明的其他他情况：使用人员员上岗证证复印件件粘贴处：（每台台设备至至少两人人，医师师、技师师、物理理师）原设备配配置许可可证（或或卫生厅厅批件）和原设备备处理意意见复印印件粘贴处： 原大大型医用用设备应应用质量量技术检检测报告告复印件件 粘贴处： 其他材材料复印印件1、医院院性质批批准件复复印件和和医疗机机构执业业许可证证：2、医院院等级批批准件复复印件3、其它它相关证证明材料料：第 9 页 共 9 页
