健康状况登记表填表日期字： 年 月 日 本人签字： 记录人签字：个 人 资 料姓名性别出生日期年 月 日民族婚否文化程度住址过敏史口药物 口食物 □其他遗传病史口高血压口糖尿病口肿瘤□其他护 理 查 体心理状态口开朗 □焦虑 □忧愁恐惧 □猜疑 □压抑 口思念疾病态度□明朗 □不了解 □正确 □不正确全身状况□良好 口中等 □欠佳 口肥胖 口消瘦 口恶液质生 活 习 惯饮食喜： 忌：睡眠□良好 □一般 □易醒 口多梦 口失眠 □打鼾 口睡不熟嗜好爱好： 嗜好：饮食习惯口荤素均衡 口荤食为主口素食为主 口嗜盐 口嗜油 口嗜糖口其它现 存 健 康 问题脑血管疾病口缺血性卒中 口脑出血 口蛛网膜下腔出血口短暂性脑缺血发作 □其它心脏疾病口心肌梗塞 口心绞痛 口冠状动脉血运重建口充血性心力衰竭 口心前区疼痛 □其它血管疾病口夹层动脉瘤 □动脉闭塞性疾病 □其它消化系统疾病口胃十二指肠溃疡 口返流性食管炎□慢性胃炎口溃疡性结肠炎 口胆囊炎 口胆石症口脂肪肝 口高脂血症 口痔疮 □其他呼吸系统疾病□ COPD □肺炎口支气管炎口支气管哮喘 口肺结核□其他肾脏疾病口糖尿病肾病 口肾功能衰竭 □急性肾炎 口慢性肾炎口泌尿系统结石口泌尿系统感染 □其它其它疾病用 药 情 况用药1用药2用药3其他备注：表格说明:填表人即为本表格档案所记录的当事人，填表人必须保证所提供的上述信息完全正确、属实，如有与真实 情况不附而造成的一切损失由填表人自行承担，公司对所填信息不实者，将予以直接辞退。