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长沙市工伤职工特殊检查（治疗）申报审批表姓名性 别年 龄工伤号身份证号码所在单位收治医院门诊就诊科室住院病室及床位受伤部位一、诊断及病情摘要：病人（或亲属）意见：签名：科主任意见：（签章）年月日二、已做哪些相关常规检查（治疗）医院医保科意见：（附检查诊断记录）：（签章）年月日三、申请项目及理由：市工伤保险管理服务局审批意见：申请医师：（签章）年月日年月日1. 本表由工伤协议医疗机构门诊 / 住院医师申报。使用外固定支架需事前报市工伤保险管理服务局审批，其中属于辅助器具的由医生开具配置意见交用人单位向劳动能力鉴定委员会办理辅助器具申请；人工器官、体内置入材料的安装、置换、特殊检查及治疗项目由医院医保科备注 审2、核特。殊检查及治疗项目包括：动态心电图、 CT、ECT（SPECT和PET）、 MRI、脑地形图、彩色多普勒及高压氧舱治疗、射频治疗，以及单价在 200元以上的其他检查治疗项目。3. 本表一式两份，一份协议医疗机构留存备查，一份随每月医院费用结算单送工伤保险管理服务局备案。4.g
