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1、 SF-36生活质量表调查表编号： 某： 性别： 年龄 管理类别：1、总体来讲，您的健康状况是： 非常好 很好 好 一般 差 （权重或得分依次为5、4、3、2、1）2、跟1年以前比您觉得自己的健康状况是： 比1年前好多了 比1年前好一些 跟1年前差不多 比1年前差一些比1年前差多了（权重或得分依次为5、4、3、2、1） 健康和日常活动 3、以下这些问题都和日常活动有关。请您想一想，您的健康状况是否限制了这些活动？如果有限制，程度如何？ （1）重体力活动。如跑步举重、参加剧烈运动等： 限制很大 有些限制 毫无限制 （权重或得分依次为1，2，3；下同）（2）适度的活动。如移动一X桌子、扫地、打太极
2、拳、做简单体操等： 限制很大 有些限制 毫无限制 （3）手提日用品。如买菜、购物等： 限制很大 有些限制 毫无限制 （4）上几层楼梯： 限制很大 有些限制 毫无限制 （5）上一层楼梯： 限制很大 有些限制 毫无限制 （6）弯腰、屈膝、下蹲： 限制很大 有些限制 毫无限制 （7）步行1500米以上的路程： 限制很大 有些限制毫无限制 （8）步行1000米的路程： 限制很大 有些限制 毫无限制 （9）步行100米的路程： 限制很大 有些限制 毫无限制 （10）自己洗澡、穿衣： 限制很大 有些限制 毫无限制 4、在过去4个星期里，您的工作和日常活动有无因为身体健康的原因而出现以下这些问题？ （1）减
3、少了工作或其他活动时间： 是 不是 （权重或得分依次为1，2；下同） （2）本来想要做的事情只能完成一部分： 是 不是 （3）想要干的工作或活动种类受到限制： 是 不是 （4）完成工作或其他活动困难增多（比如需要额外的努力）：是不是5、在过去4个星期里，您的工作和日常活动有无因为情绪的原因（如压抑或忧虑）而出现以下这些问题？ （1）减少了工作或活动时间：是不是（权重或得分依次为1，2；下同） （2）本来想要做的事情只能完成一部分： 是 不是 （3）干事情不如平时仔细： 是 不是 6、在过去4个星期里，您的健康或情绪不好在多大程度上影响了您与家人、朋友、邻居或集体的正常社会交往？ 完全没有影响有
4、一点影响中等影响影响很大影响非常大 （权重或得分依次为5，4，3，2，1） 7、在过去4个星期里，您有身体疼痛吗？ 完全没有疼痛有一点疼痛中等疼痛 严重疼痛很严重疼痛 （权重或得分依次为6，5.4，4.2，3.1，2.2，1） 8、在过去4个星期里，您的身体疼痛影响了您的工作和家务吗？ 完全没有影响有一点影响中等影响影响很大影响非常大 （如果7无8无，权重或得分依次为6，4.75，3.5，2.25，1.0；如果为7有8无，则为5，4，3，2，1） 您的感觉 9、以下这些问题是关于过去1个月里您自己的感觉，对每一条问题所说的事情，您的情况是什么样的？ （1）您觉得生活充实：所有的时间 大部分时间
5、 比较多时间 一部分时间 小部分时间 没有这种感觉 （权重或得分依次为6，5，4，3，2，1） （2）您是一个敏感的人： 所有的时间 大部分时间 比较多时间 一部分时间 小部分时间 没有这种感觉 （权重或得分依次为1，2，3，4，5，6） （3）您的情绪非常不好，什么事都不能使您高兴起来： 所有的时间 大部分时间 比较多时间一部分时间 小部分时间 没有这种感觉 （权重或得分依次为1，2，3，4，5，6） （4）您的心理很平静： 所有的时间 大部分时间 比较多时间 一部分时间 小部分时间 没有这种感觉 （权重或得分依次为6，5，4，3，2，1） （5）您做事精力充沛： 所有的时间大部分时间 比较
6、多时间 一部分时间小部分时间 没有这种感觉 （权重或得分依次为6，5，4，3，2，1） （6）您的情绪低落： 所有的时间 大部分时间比较多时间 一部分时间 小部分时间 没有这种感觉 （权重或得分依次为1，2，3，4，5，6） （7）您觉得筋疲力尽： 所有的时间 大部分时间 比较多时间 一部分时间 小部分时间 没有这种感觉 （权重或得分依次为1，2，3，4，5，6） （8）您是个快乐的人： 所有的时间 大部分时间 比较多时间 一部分时间 小部分时间 没有这种感觉 （权重或得分依次为6，5，4，3，2，1） （9）您感觉厌烦： 所有的时间 大部分时间 比较多时间 一部分时间 小部分时间 没有这种感
7、觉 （权重或得分依次为1，2，3，4，5，6） 10、不健康影响了您的社会活动（如走亲访友）： 所有的时间 大部分时间 比较多时间 一部分时间 小部分时间 没有这种感觉 （权重或得分依次为1，2，3，4，5） 总体健康情况 11、请看下列每一条问题，哪一种答案最符合您的情况？ （1）我好象比别人容易生病： 绝对正确大部分正确不能肯定大部分错误 绝对错误 （权重或得分依次为1，2，3，4，5） （2）我跟周围人一样健康： 绝对正确大部分正确不能肯定大部分错误 绝对错误 （权重或得分依次为5，4，3，2，1） （3）我认为我的健康状况在变坏： 绝对正确大部分正确不能肯定大部分错误 绝对错误 （权重
8、或得分依次为1，2，3，4，5） （4）我的健康状况非常好： 绝对正确大部分正确不能肯定大部分错误 绝对错误 （权重或得分依次为5，4，3，2，1）SF-36生活质量评分统计题号计分题号计分题号计分题号计分13-979-923-108103-14-19-111-13-24-29-211-23-34-39-311-33-44-49-411-43-55-19-53-65-29-63-75-39-73-869-8合计SF-36计分说明1. SF-36的内容与结构2. SF-36计分方法：2.1 基本步骤2.2 关于缺失值的处理2.3 健康状况各方面得分及换算1. SF-36的内容与结构SF-36是美
9、国波士顿健康研究所研制的简明健康调查问卷，被广泛应用于普通人群的生存质量测定、临床试验效果评价以及卫生政策评估等领域。SF-36作为简明健康调查问卷，它从生理机能、生理职能、躯体疼痛、一般健康状况、精力、社会功能、情感职能以及精神健康等8个方面全面概括了被调查者的生存质量。1.1 生理机能（PF：Physical Functioning）：测量健康状况是否妨碍了正常的生理活动。用第3个问题来询问PF。1.2 生理职能（RP：Role-Physical）：测量由于生理健康问题所造成的职能限制。1.3 躯体疼痛（BP：Bodily Pain）：测量疼痛程度以及疼痛对日常活动的影响。1.4 一般健康
10、状况（GH：General Health）：测量个体对自身健康状况及其发展趋势的评价。1.5 精力（VT：Vitality）：测量个体对自身精力和疲劳程度的主观感受。1.6 社会功能（SF：Social Functioning）：测量生理和心理问题对社会活动的数量和质量所造成的影响，用于评价健康对社会活动的效应。1.7 情感职能（RE：Role-Emotional）：测量由于情感问题所造成的职能限制。1.8 精神健康（MH：Mental Health）：测量四类精神健康项目，包括激励、压抑、行为或情感失控、心理主观感受。除了以上8个方面外，SF-36还包含另一项健康指标：健康变化（HT：Rep
11、orted Health Transition），用于评价过去一年内健康状况的总体变化情况。2. SF-36计分方法：2.1 基本步骤：第一步，量表条目编码； 第二步，量表条目计分； 第三步，量表健康状况各个方面计分及得分换算。得分换算的基本公式为：2.2 关于缺失值的处理：有时应答者没有完全回答量表中所有的问题条目，我们把没有答案的问题条目视为缺失。我们建议在健康状况的各个方面所包含的多个问题条目中，如果应答者回答了至少一半的问题条目，就应该计算该方面的得分。缺失条目的得分用其所属方面的平均分代替。2.3 健康状况各方面得分及换算：2.3.1生理机能（PF：Physical Function
12、ing）问题条目：3(1) 重体力活动(如跑步、举重物、激烈运动等)(2) 适度活动(如移桌子、扫地、做操等) (3) 手提日杂用品（如买菜、购物等）(4) 上几层楼梯(5) 上一层楼梯(6) 弯腰、曲膝、下蹲(7) 步行1500米左右的路程(8) 步行800米左右的路程(9) 步行约100米的路程(10) 自己洗澡、穿衣条目编码及计分答案条目编码条目计分 有很多限制 1 1 有一点限制 2 2 根本没限制 3 3方面计分及换算将各个条目得分相加得实际得分，再按下式算得最终得分PF。PF得分越高，健康状况越好。2.3.2生理职能（RP：Role-Physical）问题条目：4 (1) 减少了工作或其他活动的时间(2) 本来想要做的事情只能完成一部分(3) 想要做的工作或活动的种类受到限制(4) 完成工作或其他活动有困难 (比如，需要额外的努力) 条目编码及计分答案条目编码条目计分 有 1 1 没有 2 2方面计分及换算将各个条目得分相加得实际得分，再按下式算得最终得分RP。RP得分越高，健康状况越好。
