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1、母婴保健技术服务执业许可申请登记书YQR2014/5/18母婴保健技术服务执业许可申请登记书母婴保健技术服务执业许可证申请书申请单位申请日期中华人民共和国卫生部制表一母婴保健技术服务职业许可申请表被申请机关：申请单位：地址机构类别：所有制形式：申请技术服务项目婚前医学检查结扎手术、终止妊娠手术产前诊断遗传病诊断其他提交文件目录：（1）医疗机构执业许可证影印件及副本；（2）有关医师的母婴保健技术考核合格证书（3）（4）(5)章）申请单位：表2母婴保健技术服务执业许可申请登记书申请单位（章法定代表人（章登记号机构性质申请日期 年 月 日批准文号 字（ ） 第 号中华人民共和国卫生部制表 2-1填表
2、说明1、此表为医疗保健机构向登记机关申请母婴保健技术服务执业许可证时专用。2、医疗机构代码按照卫统发（1991）第 6 号文件卫生单位名称代码及数据库管 理办法（暂行）和补充规定的有关规定填写。3、附表 22 隶属关系在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。4、附表 22 所有制形式在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。5、附表 22 服务对象填写要求同 4。6、附表 22 法定代表人医疗保健机构拥有法人地位者，填写其法定代表人姓名； 医疗保健机构若无法人地位，则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名。7、附表2 3在科室设置情况表的内用划“V”方式填报。8、附表 23 医疗
3、保健机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的，应填 报到所列二级科目；未划分二级学科（专业组）的只填报的一级科目；未开展的服 务科目不必填报。9、附表 24 在每项空格中填写相应项目的人数。10、附表 24 人员情况除检验、护理、医技科室外，只填写取得母婴保健技术合格证书的医疗保健技术人员。11、附表 25 设备医疗保健机构按照母婴保健专项技术服务基本标准规定的 医疗设备标准，逐项填写。表 22医疗保健机构简况机构名称机构评审批准登记：级等登记号（医疗机构代码）所有制形式（1）全民（2）集体（3 ）私人（4）中外合资合作（5）其他（ ）隶属关系（1）中央属（2）省、自治区、直辖市属（3）直
4、辖市区、省辖市、地 区（盟）属关系（4）省辖市区、地辖市属（5）县（旗）属（6）街 道办事处属（7）乡（镇）属（8）村属（9）其他（ ）主管单位名称服务对象（1）社会（2 ）内部（3 ）境外人员（4 ）社会+境外人员（ ）机构地址电话传真邮政编码 口口法 定 代 表人姓名性别 男女主要 负 责 人姓名性别 男女出生年月专业出生年月专业职务职称职务职称最高学历最高学历服务方式社区母婴保健门诊住院家庭病床巡诊其他床位数备注表23医疗保健机构开展母婴保健技术服务科室设置情况表请在中划“V”代码 备注诊疗科目备注代码诊疗科目 01.妇女保健科 06.内科 01.01青春期保健 01.03围产期保健 0
5、7.外科 01.04更年期保健 01.05妇女心理行为 08.眼科 01.06妇女营养 01.07女职工职业保健 09耳鼻喉科 02.儿童保健科 10.口腔科 02.01集体儿童保健 02.02儿童生长发育11.皮肤科 02.03儿童营养 02.04儿童心理行为 12.精神科 02.05儿童五官保健 13.传染科 02.06儿童康复 14.麻醉科（手术室） 02.07其他 15.医学检验科 15.01常规检验 03.婚检专科 15.02生化检验 03.01男性婚检 15.03内分泌检验 03.02女性婚检 15.04临床免疫 15.05遗传检验：细胞分子检验 04.妇产科 04.01妇科 15
6、.06其他 04.02产科 04.03计划生育 16.病理科 04.04内分泌 04.05生殖健康 17.医学影像科 04.06其他 17.01X 线诊断专业 17.02超声诊断专业 05.儿科 17.03心电诊断专业 05.01新生儿急救 17.04脑电及脑血流图诊断专业 05.02小儿传染病 17.05神经肌肉电图专业 05.03小儿消化 17.06其它 05.04小儿呼吸 05.05小儿心脏病 18.中医科 05.06小儿肾病 05.07小儿血液病 19.其他 05.08小儿神经病学 05.09小儿内分泌 05.10小儿遗传病 05.11小儿免疫母婴保健技术服务执业许可申请登记书 05.
7、12 05.13小儿营养不良性疾病防治其他表 24人员情况职工总数其中卫生技术人员数行政后勤人员数妇女 保健 科主任医师副主任医师主治医师住院医师医士儿童 保健 科主任医师副主任医师主治医师医师医婚检专科主任医师副主任医师主治医师医师医士妇产科主任医师副主任医师主治医师医师医士助产士儿 科主任医师副主任医师主治医师医师医士遗传科室主任医师副主任医师主治医师医师医士泌尿专科主任医师副主任医师主治医师医师医士检 验 科主任检验师副主任检验师主治医师医师医士医技科室主任技师副主任技师主管技师技师技术员护理 专业主任护师副主任护师主治护师护师护士护理员表 2 5 母婴保健技术服务仪器设备情况婚前医学检
8、查设备有(数)产前诊断、遗传病诊断设备有(数)设备 项 目 名 称(1)妇科检杳台、检杳 床(1) B型超声诊断仪(2)男、女婚检常规器 械(2)普通双目、三筒研究显 微镜(3)听诊器、血压、体 重计(3)隔水式培养箱、恒温干 燥箱(4)化验和X光机辅助 设备(4)普通电冰箱、普通离心 机(5)其它(5)自动纯水蒸馏器、负压 吸引器终止妊娠、结扎手术设 备有(数)(6)超净工作台(1)手术床、器械台、 柜(7)大容量普通、台式高速 离心机(2)负压吸引器、冲洗 设备(8)低温电冰箱、恒温水浴 箱(3)照明灯、紫外线消 毒灯(9)低压、高压电泳仪4)常用消毒药品或制剂(10)恒温水浴摇床、恒温震
9、 荡器5)必备抢救设施及物品(11)普通天平、分析天平6)手术包(12) PCR热循环仪、液体 混合器(7)供血、配血、输血 设备(13)磁力加热搅拌器、酚蒸 馏器(8)供氧、抢救监护设 备(14 )三用紫外分析仪(9)消毒设施(咼压灭 菌锅)(15)紫外分光、荧光分光光 度计(10 )有关检验等辅助 设施(16)酶标仪、同位素检测仪(11)转送危、重病人 设备(17)其它注：栏目不够请另附页表26提交文件、证件和上级主管部门意见申请母 婴保健技 术服务执 业许可登 记提交的件、证件名称上级主管部门签署意见年月日（章）表2-7审查、主管领导意见、局长核批审查人员意见签字：年月日主管领导意见签字：年月日局长核批签字：年月日表 2-8 核准登记事项登记号（医疗机构）：医疗保健机构类别：名称地址：邮编：口口法定代表人（主要负责人）：所有制形式服务对象：服务方式：申请技术服务审批项目：核准技术服务许可项目：表2-9核发母婴保健技术服务执业许可证及归档、公告情况批准文号核准日领人签字：领证日期：发证人签字：发证日期：登记文件证件、资料归档情况档案管理人员签字：年月医疗保健 机构开展 母婴保健 技术服务 登记、公 告、刊登 情况记录记录人签字：年月日备注
