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1、控制性降压对耐乐品椎管内麻醉下老年患者膝关节置换术的应用研究 国际医药卫生导报 年第 卷第 期 , , . . 控制性降压对耐乐品椎管内麻醉下老年患者膝关节置换术的应用研究林华阳 林洁 饶福东 陈刚 杨锡馨【摘要】 目的 探讨控制性降压对椎管内麻醉下老年患者膝关节表面人工置换术的可行性及应用管理,旨在减少膝关节表面置换术中的出血量和缩短手术时间。方法 选择我院年 月一年 月在腰硬联合麻醉下拟施行膝关节置换术的级病人 例,随机分为两组, 组为对照组,辅用咪达唑仑 ,术中必要时重复静注,不加用其他降压措施; 组为观察组,辅用剂量为 的丙泊酚,和少量芬太尼 .? ,应用开始泵注剂量为 . 的硝酸甘油
2、进行控制性降压。所有病例全程密闭透明面罩给氧、监测多导联心电图、动态监控左桡动脉有创血压、中心静脉输液和测压、脉氧饱和度、经鼻呼气末 .分压和波形、记录出血量和尿量。术中预先适时补液扩容。两组必要时按指征使用血管活性药和/或加快输入晶、胶体。术毕统计出血量和手术时间。结果 两组均未发生任何麻醉相关并发症;观察组术中出血量由对照组的减少到 ,差异有极显著性尸 . 输液总量 下降到 ,差异有显著性尸 . 手术时间由 缩短至 ,差异有显著性尸 . 术毕苏醒期患者舒适程度由 .%/ 提高至 . % / ,差异有极显著性尸 . 而尿量差异无显著性尸 .。讨论 只要麻醉管理方法掌控得当,控制性降压在腰硬联
3、合麻醉为主,辅以静脉麻醉方法应用于老年患者膝关节表面置换术中,可明显减少出血量,减少输液总量,缩短手术时间,提高患者术毕舒适程度和手术安全性。【关键词】膝关节置换;控制性降压;腰硬联合麻醉;监测麻醉膝关节表面人工置换手术简称膝关节置换 月,因膝关节重度退行性变由同一组术者施行,术为老年患者当今常见的骨科手术,手术创伤 膝关节置换术的老年患者 例,年龄 岁,大,出血量多,围术期麻醉管理相当重要。术中级。其中男 例,女 例,术前合控制性降压作为血液保护的一种重要方法,以 并高血压病 例, 型糖尿病 例,冠心病 例,求减少术中出血量,减少输血,提高安全性。老 束支传导阻滞 例,窦性心动过缓 例,肺功
4、能年患者膝关节置换术我们选用盐酸罗哌卡因进 轻、中度障碍 例,陈旧性腔隙性脑梗塞 例,行腰硬联合麻醉,而控制性降压常需气管内全 肝功能轻度异常 例,其中同时存在 项或 项身麻醉下进行?,但全麻对老年患者术后恢复更 以上者 例。术前经专科会诊全面评估并尽力调控于标准要求范围。按手术次序随机数字表分为不利 。我们采用腰硬联合麻醉为主,术中辅以催眠剂量的丙泊酚静脉麻醉、全程监控供氧, 为 组 例, 组 例。脊柱肿瘤、腰椎骨折、硝酸甘油分次静脉泵注来控制性低血压处理, 腰部皮肤感染、青光眼、脑出血颅内高压、脂肪以求最佳方法减少手术出血量、促进术后早日 代谢紊乱、精神病、癫痫病、痴呆、术前/晨下康复,临
5、床效果较好,现报告如下。肢彩超提示静脉回流障碍或血栓患者、椎管内资料与方法麻醉效果欠佳者不在本研究之列。. 一般资料 选择我院 年 月一年. 麻醉和管理方法 患者人室前半小时肌注苯巴比妥钠 . 和阿托品 . ,椎管内麻醉后: . /. .? . .留置尿管。入室后监测多导联心电图和 ? 分作者单位: 福州市福建中医药大学附属人析、 、 、经鼻固定采样管监测呼气末民医院麻醉科 国际医药卫生导报 年第 卷第 期 , . .波形和分压,开放右锁骨下/颈内静脉测压和输 . 统计学方法 采用. 软件进行统计液乳酸钠林格氏液和代血浆:万汶或佳乐施 , 学分析,计量资料以均数标准差 表示,开放左腕部桡动脉监
6、测动态血压和血气分析。 组内组间比较采用配对 检验,计数资料比较采患者左侧卧位下于 或 行针套针腰硬联合 用 检验,设定. 为显著统计学差异。麻醉【,腰麻用 %盐酸罗哌卡因耐乐品,瑞典 结果阿斯利康制药公司生产 ,硬膜外可预注两组患者的性别、年龄、体重、疾病种类均药并留管按需注入 . %罗哌卡因和%利多卡因无统计学差异。两组腰硬联合麻醉效果均佳,混合液。改平卧位后调节床位控制麻醉平面固% 例均在硬膜外无需续药、单次腰麻剂量定在 。手术开始前患者头稍偏一侧,经透 罗哌卡因下即完成手术,但 组术毕明面罩四头带密闭给氧。所有患者麻醉前静滴 清醒后舒适感觉更佳,术中出血量更少、输液量格拉司琼 、地塞米
7、松法莫替丁。 减少、手术时问更短,两组比较差异均有统计学组对照组静注咪达唑仑术中必要时重意义,术中 组清醒 ? 次 例, 组全程无复 ,不用降压药处理。 组观察组预先缓慢静 清醒和术后主诉也无知晓,术毕苏醒期患者舒注芬太尼 ., 分钟后静脉持续泵注适程度更佳,术毕至术后 内均未出现麻醉和丙泊酚,镇静剂量从 一开控制性降压相关并发症,见表 。始,根据刺激反应、叫唤不醒、呼气末分压 讨论和波形、 、 调节剂量,维持术中全程镇 下肢膝关节表面人工置换手术选用腰硬联静催眠;患者入睡后分次静脉持续泵注硝酸甘 合麻醉方法,可以提供有效的镇痛效果和充分油,剂量从 . 开始,手术重要 的肌肉松弛,同时对术后康
8、复有利而更易被患步骤适时调控血压维持波动于 者和术者接受。我们选用小剂量罗哌卡因与脑 ,升压使用麻黄碱或多巴胺。手术室温度 脊液混合成等比重液?缓慢注射用于腰麻,效果,经患者腋侧监护体温,术中上半身确切,内血压下降并不明显尸 . ,麻及双上肢护理保温,眼睛保护,每小时记录、统醉作用起效快,平面也易于固定。而局麻药等比计尿量和出血量。术毕恢复室再观察 并符 重液只是与脑脊液混合,避免加入葡萄糖或麻合离室标准后送回病房继续观察。 黄碱等对脊神经直接的刺激性损害意外。因罗. 观察和监测指标 、 、 哌卡因具有对神经阻滞作用比布比卡因强,对 、 ? 分析、 分压及波形分析、 感觉纤维的阻滞优于运动纤维
9、,患者术后运动、血气分析、体温; 肥录术中出血量、 障碍迅速消失,也更有利于麻醉术后神经并发症的评判和术后随访。为了避免麻醉平面过高,输液量、每小时尿量、升压药麻黄碱、多巴胺和阿托品用量、次数; 术毕患者神志、精神状 我们的经验是椎管内穿刺时患者侧卧体位呈头态、视力、四肢活动度、手术时间;术后 、 高脚低 。,置管固定后仰卧 后摇平手术、 、 由我院急性疼痛管理小组 床。关键是腰麻注药速度要缓 ,且分观察并登记渗血引流量、尿量、神志、视力、胃 次回抽分次注药,剂量因身高、体重、基础病情波动于 。因为膝关节置换术在假体植出血、四肢活动度和其他异常并发症等。表 两组术中出血量、输液总量、尿量、手术
10、时间和苏醒期舒适程度的比较 注: 组与 组对比,术中出血量 . ,. ,差异有极显著性;输液总量. , ,差异有显著性;手术时间 。 . ,. ,差异有显著性;术毕苏醒期患者舒适程度 . ,. ,差异有极显著性;而尿量差异无显著性, . , . 。 国际医药卫生导报 年第 卷第 期 , . .人、骨水泥固定、膝关节肌群缝合时术者需要很 也减少,术者和患者均满意。经血气分析提示,好的肌松配合,必要时据肌松情况预先硬膜外 术中没有一例适用输血标准。注药加以改善。 在控制性降压期间,肺内分流量和无效腔膝关节置换术创伤大、出血量多,往往需输 量均增加,因此氧供必须充分吸入气中氧含量血治疗。术中血液保护
11、方法有止血带的应用、控 大于 % ,以确保潮气量和每分通气量略大于制性降压、抗凝治疗、血液稀释和血液回收等。 正常值,避免缺氧和二氧化碳蓄积。气管内全麻其中控制性降压又称控制性低血压技术是 有助于呼吸管理和控制 正常,通气量异常年由等首先引入临床,核心是要保证重 导致的 过高或过低均可造成大脑缺血、缺要脏器氧供不致缺血缺氧损害,终止降压后血 氧。经本文应用患者头稍偏一侧、提起下颌、密压可迅速回复至正常水平不产生永久性的损害, 闭透明面罩吸氧自主呼吸本文未使用喉罩进行与血液稀释结合应用能最大限度地减少出血, 非气管插管通气,严密监测呼气末 .波形和分进行血液保护,目的是减少失血,改善术野环 一
12、一 、 、 ,患境,减少输血,使手术期的安全性增加。此技术 者保持自主呼吸状态下基本维持 正常,进一已广泛应用在膝关节置换这类大手术,并成为 步血气分析可以佐证。减少术中出血量的常规血液保护技术之一。而 与气管内全麻比较,腰硬联麻能提供患者组织供需氧的平衡首选气管内插管全程机控给 早下床、肺部并发症少、超前镇痛、好护理等优氧,但全麻药诱导气管插管和拔管对循环有波 点,是现今下肢手术的首选麻醉方法。但椎管内动,对术毕苏醒复苏也不利。 麻醉虽可提供有效的镇痛效果和充分的肌肉松控制性降压时,需要稳定的心输出量和足 弛,却无法消除患者的紧张、焦虑、术中知晓及够的有效循环容量来维持组织器官的血流灌注 不
13、良记忆等缺点。辅助静脉麻醉可提供术中镇量以满足机体基本代谢功能。麻醉前预先持续 静及遗忘。选用监测下的麻醉管理 ?经中心静脉扩容输晶、胶体液,先行轻度血液稀,技术,普遍采用丙泊酚为主、释,维持术中足够的有效循环血容量;血液粘滞 辅以少量芬太尼静脉复合麻醉方法,现今已用度减少,血流速度加快而改善微循环,可以降低 于门诊人流、内镜检查治疗术和术后 病人的因血流缓慢而形成血栓的概率;同时,控制性降 镇静,且基本能维持术中患者充分镇静催眠和压选用硝酸甘油能明显直接扩张容量血管而降 氧供需的平衡。丙泊酚的代谢产物无药理特性、压,半衰期短且无毒性代谢产物,心肌耗氧量减 不易蓄积、良好的可控性和清醒彻底?,
14、适合持少,可保持较高的心肌灌注,有利于心肌缺血, 续输注,经中心静脉输注无注射痛的并发症发剂量容易调节,控制性降压效果好,也不引起反 生,本文观察用于椎管内麻醉的辅助用药,在苏跳性高血压?,这是硝酸甘油优于硝普钠之处;偶 醒期较为舒适约 % ,术中全程镇静也无术中引起心率增快,可与丙泊酚可能引起的心率减慢 知晓发生。预先静脉缓注少量芬太尼可在一定相拮抗。本研究未出现术毕反跳性高血压。但单 程度上强化麻醉的效果,或对腰麻起效较慢的用该药有时难以产生足够的低血压效果,对于某 患者有利。丙泊酚持续静脉泵注可以最大限度些老年患者,即使用量达也不 的减低心肌和呼吸抑制,术中尤其注意诱导时能使降到 ,本文
15、复合丙泊酚静脉麻 呼吸的抑制,表现为呼吸频率减慢,潮气量减醉用于老年人降压效果满意。硝酸甘油每次降 少,有时呼吸暂停,呈现及波形变化,持压时间不宜超过. ,当必须降到 续 ,需改变气道压力和增加胸内压力时,持续时间不得超过 ,对合并血管如提起下颌或控制呼吸 、减慢泵注速度后即可硬化、高血压的老年患者,通常血压降低幅度不改善,提示注药速度不宜过快,同时保持呼吸道得超过原水平的 % %,为安全起见,控制通畅,所以加强术中管理是非常必要的。还有,性低血压主要在手术渗血最多或手术关键步骤因丙泊酚降低脑氧代谢率也具脑保护作用。研期问施行。本文术中出血量明显减少,手术时间究术前预注格拉司琼、地塞米松、法莫替丁均有
