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1、医 院跟骨骨折手术知情同意书患者姓名 性别年龄科室床位病历号疾病介绍和治疗建议医生已告知我患有 需要在 麻醉下进行 手术。跟骨骨折是足部的常见损伤，以青壮年伤者最多，严重损伤后易遗留伤残。尽管很多学者为改善治疗效果做了大量的工作，但跟骨骨折特别是关节内骨折的治疗效果一直不能令人满意，至今仍没有一种大家都能认可的分类及治疗方法。近十年来，已在治疗此类骨折方面取得较大进步。像其他部位关节内骨折一样，解剖复位、坚强内固定、早期活动，是达到理想功能效果的基础。手术潜在风险和对策：医生告知我手术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的治疗方式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的
2、医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。1、我理解此手术存在以下风险和局限性：1）麻醉意外，严重者可出现休克、甚至危及生命；2）根据术中情况变更术式或内固定方式；3）术中损伤神经、血管及邻近器官，如运动神经损伤致相应肌肉功能失支配，引起肢体功能障碍；皮神经损伤致相应部位麻木疼痛，如可能会损伤腓肠神经引起神经炎、神经瘤导致麻木疼痛；血管损伤导致大出血，严重者可致休克，需大量输血，甚至死亡可能。4）围手术期心、肺、脑血管意外出现；a)脑出血或脑栓塞，神志不清，昏迷甚至死亡；b)心律失常，心肌梗死，心力衰竭，血压降低，休克，甚至死亡；c)肺栓塞，呼吸功能障碍，呼吸衰竭甚至死
3、亡；5）伤口并发症：出血、血肿、裂开、不愈合、脂肪液化、感染，瘘管及窦道形成；各种原因伤口不能一期闭合，或皮瓣边缘缺血性坏死，需植皮、皮瓣移植或延迟关闭等；术后切口或创口部疤痕形成，甚至可能形成增殖性疤痕或疤痕疙瘩。6）术中止血带或尿管并发症，皮肤、血管、神经等损伤，尿管脱落、尿道、膀胱损伤等出现；7）骨折碎裂、移位较重，骨折对位对线不满意，骨折畸形愈合，术后可能需辅助外固定或牵引治疗，双下肢不等长；8）术后肢体功能恢复不满意，相邻关节僵硬，长时间肢体反复肿胀，顽固性跟痛症，麻木，跛行，活动受限，距下关节和跟骰关节创伤性关节炎，腓骨肌腱脱位、肌腱炎，影响工作与生活，可能需进一步手术可能；10）
4、术后伤口感染，骨髓炎，进一步累及关节致化脓性关节炎，需再次植骨、更换固定方式，清创、灌洗等可能；11）若术中植骨，术后植骨可能延迟愈合或不愈合，植骨块可能吸收、移位。取骨处可能疼痛、麻木、感染，继发骨折等，人工骨可能存在愈合困难、吸收，排异反应，感染，需进一步治疗可能。12）外固定支架骨针针道继发感染，甚至骨髓炎，针道部疼痛、渗血等症状，甚至周围软组织继发坏死。13）术中骨折复位、固定困难，手术时间长可能，脂肪栓塞可能，严重可致生命意外，术中牵引复位导致继发性骨折可能。14）术中术后应激性溃疡，胃出血，因长期卧床可能出现坠积性肺炎、褥疮、废用性骨质疏松、血栓闭塞性脉管炎、泌尿系感染、下肢静脉血
5、栓形成，严重者肺栓塞，甚至死亡。15）术后可能因压迫性或废用性骨质疏松，或者其它意外暴力导致创伤部位再骨折，需进一步手术可能；16）骨折不愈合、延迟愈合或畸形愈合，需二次手术、植骨等可能；17）内固定物松动，断裂，移位，排异反应，必要时手术取出；18）因各种原因取出的内固定，如：感染，内固定松动、断裂、移位，骨折愈合等；19）术后骨折复位丢失，致扁平足、结节关节角减少、跟腱无力，需进一步手术跟骨截骨矫正；20）小儿可能损伤骨骺，从而导致骨生长发育障碍而出现畸形，如内外翻、不等长等，严重者影响功能而再次手术矫形；21）开放性骨折因为软组织损伤严重，以上风险倍增，特别是感染、血管神经损伤、皮肤软组
6、织缺损及骨折不愈合等，预后较差，可能需多次手术酌情适时更换固定方式或修复重建等，严重者甚至截肢；22）肿瘤或病理性骨折可能，需进一步治疗可能；23）不恰当的功能锻炼或过早负（持）重，可能导致内固定物松动、脱落或断裂；24）其它难以预料的严重情况或预计到但无法避免的意外情况出血，导致病情加重；25）骨折愈合后拆除内固定，术后1.52年左右，不能耐受手术者可不拆除，但可能出现内固定松动、断裂、移位。26）除上述情况外，本医疗措施尚有可能发生的其他并发症或者需要提请患者及家属特别注意的其他事项。如： 2、我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可
7、能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。3、我理解如果我有吸烟史或饮酒史或药隐史，可能在围手术期出现戒断症状或由于戒断引起的相关问题。4、我理解术后如果我不遵医嘱，可能影响手术效果。特殊风险或主要高危因素我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊的并发症或风险： 一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。患者知情选择 我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。我理解我的手术需要多位医生共同进行。我并未得到手术百分之百成功的许诺。我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。患者签名 签名日期 年 月 日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期 年 月 日医生陈述：我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。医生签名 签名日期 年 月 日
