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1、有创的体内介入检查和治疗，其对于提高临床的确诊率和开展微创治疗做出了重大贡献。正确引导医师有针对性地进行体内微创治疗，可提高临床治疗效果，降低副作用和治疗费用。超声、X线和CT引导下的介入治疗可分为两类:血管内的介入治疗和非血管内的介入治疗。一、 血管内的介入治疗血管内介入技术又称之为介入血管造影（interventional angiography）可治疗性血管造影（therapeutic angiography），是应用选择性和超选择性血管造影术，首先明确病变的部位、性质、范围等病理形态学和血流动力学变化，然后利用插入的导管进行药物灌注、栓塞、血管腔内血管成形、经导管取血栓等治疗措施。导管
2、插入有关血管后行灌注或栓塞疗法，目前已广泛用于止血、治疗肿瘤和消除脾机能亢进症等。1963年Nusbaum和Baum等首先将选择性动脉造影用于消化道出血的诊断；1968年又首先提出了选择性血管内灌注收缩剂来治疗出血。Baum首先报道了肠系膜动脉内灌注血管加压素控制肠憩室并急性大量出血的病例。1972年Josef Rosch首先报告了用自身血凝块成功地行胃右动脉栓塞成功的治疗胃出血的病例。对于各种上消化道出血，尤其是大血管出血，单纯灌注血管收缩剂不能奏效时，可用栓塞术。对肝、肾等脏器恶性肿瘤的栓塞治疗，虽然早已有动物实验报告，但是直到70年代中期才有临床应用的报道。用脾栓塞疗法治疗脾机能亢进首先
3、由Maddison所报道，而在Spigos提出应用部分性栓塞之后，才逐步使脾栓塞疗法治疗脾机能亢进达到较完美的境地。文献中最早使用血管介入治疗的当推Lussenhop和Spence。他们在X线导向下使用导管技术闭塞了一个脑动静脉血管畸形。1964年Dotter和Judkin介绍了一种经皮穿刺的共轴扩张导管系统，使动脉粥样硬化等疾病所致的外周血管狭窄得到扩张，达到该阻塞血管再通的目的，从而奠定了经皮腔内血管成形术的基础。在消化内科中由血管狭窄或闭塞等导致的典型疾病当属Buddi-Chiari综合征，1974年Eguchi报道经皮下腔静脉球囊扩张术；1990年Walker HS进行了肝静脉内的支架
4、置入术。近年来国内在这方面也取得了一定进展。山东省立医院消化科开展的超声引导下经皮经肝静脉内支架成形术，开辟了国内Buddi-Chiari综合征治疗的新途径。超声检测能动态实时并精确地引导经皮肝静脉穿刺、阻塞段破膜、扩张及内支架置入，能从根本上解除肝静脉阻塞，恢复肝静脉血流及门静脉的向肝性血流，从而既能使肝淤血改善，也可使肝窦压及门静脉压降低。超声引导下肝静脉内支架成形术损伤小，并发症少，且对医患双方无射线损害，故可推广应用。二、 非血管内的介入治疗超声或CT引导下的介入治疗，与血管性介入相比，其成功率高，安全性强，而且开展的项目逐步增加。它有微创、高效、安全、并发症少、恢复期短、可重复性强及
5、不破坏原解剖结构等优点。在非血管内介入方面，许多国内外学者做出了杰出贡献。近年来，超声介入已越来越受到重视。它不仅可用于诊断，了可用于治疗。所谓超声介入是指在实时超声引导下，经皮穿刺完成活检、抽吸和引流等操作。目前在超声介入下，可进行瘤体内注射无水乙醇、化疗药物、醋酸等治疗；同时超声引导下还可进行肿瘤的射频、微波、激光、电化学、冷冻、高能聚焦超声、瘤内注射放射性核素等治疗。在各种囊肿、脓肿的治疗过程中，可抽吸囊液、脓液，并可囊腔内注射硬化剂或药物等，此项技术简单、快捷、经济、有效，在临床工作中已得到日益广泛的应用。CT的介入是指在CT引导下经皮活检或进行各种介入性治疗，20世 / 以上为第三页
6、内容抽尽气囊中的气体或液体，退出气囊导管。扩张后内镜仔细观察狭窄处的局部情况，排除并发症。OTW气囊扩张术 插入内镜至狭窄部近端，经活检孔道插入引导导丝，使导丝通过狭窄部，退出内镜，并保持导丝位置；通过导丝引导OTW气囊至狭窄处；再次插入内镜或X线监视下调整气囊正确定位，使压力达3952kPa，持续11.5min；放气后休息23min，重新充气，可反复操作23次，可见狭窄的“凹腰征”逐渐消失；余同TTC气囊扩张术。3、注意事项由于气囊扩张对于狭窄段局部只具有辐射性加压特性，一般来说，并发症较为少见。气囊扩张尤其是OTW气囊扩张术并发穿孔并不太少见，应注意患者的疼痛感觉，同时配合内镜直接观察，避
7、免较大气囊一次完全膨胀。水囊扩张器用于扩张的水囊长度为8cm，狭窄段过长时，则不宜使用。严重瘢痕狭窄患者或狭窄长度大于6cm者效果不佳，气囊扩张法效果亦不理想。对于贲门失驰缓症患者，操作前应用大号胃管抽出食管内残留的滞留物。余同探条扩张术。（三）Key MeD金属橄榄形扩张器扩张法Key MeD金属橄榄形扩张器由优质的抛光不锈钢材料制成。组成部分为：带有弹簧前端的导引钢丝；一套不同直径的19个金属橄榄形探条，探条的直径为21F58F（7-18mm）；可弯曲的弹簧支杆（接于探条之前）和可弯曲的金属杆手柄（接于探条之后），弹簧支杆和手柄均可拆卸，以调换探条。主要用于非动力性狭窄。操作方法与步骤同S
8、avary-Gilliard探条扩张术。（四）内镜扩张术 内镜除了作为诊断及介导治疗手段外，本身还可以作为一种特殊的扩张器进行消化道的扩张。灵活、简便是其优点，缺点是内镜选择受限、扩张程度不太理想。适合于食管静脉曲张硬化治疗后早期狭窄及反流性食管炎早期狭窄，内镜扩张治疗计划为两周疗程，每周再次，即可达到治疗和预防进一步狭窄的目的。根据术前X线片所了解的狭窄程度，选择适当外径的前视型内镜，插入至食管狭窄处，调整内镜，使视野正对患者狭窄口，根据阻力大小均匀用力进镜，使内镜前端通过狭窄部，反复插入、退出，达到扩张狭窄的作用。并发症及处理（一）穿孔 穿孔为主要并发症，后果最严重。发生率低于1。扩张的手
9、法轻重及技巧至关重要，扩张力度不够则达不到疗效，扩张过度又可能导致穿孔及出血。若患者出现突发性、难以忍受的胸痛或扩张完毕胸痛持续不能缓解，或出现颈及前胸皮下气肿，应怀疑穿孔。X线透视可见纵隔气体，30复方泛影葡胺造影可显示造影剂溢漏出食管外。随后可出现发热、继发纵隔及胸腔感染。小的穿孔应采取保守治疗，禁食、禁饮，经胃肠道外静脉营养，可胃肠减压，静脉滴注有效的广谱抗生素。对于大的穿孔，宜急诊手术治疗。（二）出血 对于扩张后局部少量出血，加用止血剂如三七、云南白药及粘膜保护剂即可；较大量的活跃性出血需镜下止血。（三）反流性食管炎 发生率较高，宜常规抗反流治疗，尤其对由于反流引起的炎性狭窄病例。避免
10、暴饮暴食，少进油腻食物，常规服用制酸剂及粘膜保护剂。（四）感染 发生机会较少，但不可忽视扩张创面局部感染，扩张过程中误吸或食物反流误吸可发生呼吸道感染，若发生穿孔可继发严重感染。以上为第9页常组织部分。5.嘱患者治疗后近期避免大口进食及剧烈咳嗽，以避免穿孔发生。6.对于极度狭窄病例，宜按前述方法进行扩张，视野清晰后再行微波治疗。并发症及其处理出血术中病人可有微量出血，无需特殊处理。胸骨后疼痛术中病人如出现胸骨后疼痛，应停止该处凝固治疗，疼痛可减轻或消失。术后患者感轻微的胸骨后疼痛或背部隐痛，不需特殊处理，2-3天自行消失。溃疡形成凝固气化面积较大，或合并放疗、局部注药时易于出现。可给予制酸剂、
11、粘膜保护剂及胃肠促动力药。穿孔少见。处理见第二章第二节。临床疗效内镜微波凝固治疗具有费用低、并发症少、安全有效、患者易于接受的优点，对晚期食管及贲门癌的姑息治疗具有较高的临床价值。可缓解或解除患者的消化道狭窄及梗阻症状，使病人恢复进食，延长生存期，改善患者营养状况及生存质量。对有条件的患者及早联合进行放疗、化疗或内镜下注药治疗，以巩固疗效、延长寿命。经组织学观察，治疗早期癌复发的主要原因是癌边缘凝固不足，以致癌细胞被埋没于纤维组织中，故强调首次治疗的重要性。早期癌治疗一年以上，病变消失，无癌细胞，为治愈。与高频电、激光相比有以下优点1. 方法简单、价格低廉、温度可调、治疗深度可以控制；2. 凝
12、血、止血效果确切，出血少或基本不出血，损伤面积小；3. 无碳化现象，不产生异味、烟雾；4. 因为小血管、淋巴管能自行封闭，故对治疗过程中挤压造成的癌细胞扩散有一定预防作用。（许洪伟）第二节 激光治疗治疗原理激光治疗内镜激光治疗的基本设备包括三部分：激光器、传输光导纤维及内镜。可用的激光有CO2激光、Ar+（氩离子）激光、Nd：YAG（掺钕钇铝石榴石）激光。三种激光波长不同，因而颜色各异。CO2激光波长10.6um，为不可见光；Nd：YAG波长1.06um，为近红外光，也是不可见光；Ar+波长分别为488nm和514.5nm，前者为蓝色光，后者为绿色光，是可见区中光度最强的激光器。上述三种激光均
13、为高能量激光，高能激光的光凝固作用主要用于消化道出血、食管静脉曲张、痔及血管发育不良等疾病的治疗。其气化切割作用主要用于消化道良恶性肿瘤的治疗，临床常用Nd：YAG激光（90%以上），少数用氩激光，但后者应用有逐渐增多趋势。通过内镜由光导纤维将激光导入胃肠道腔内，在直视下对胃肠道良恶性肿瘤照射烧灼，使瘤组织细胞变性坏死、气化，表现为癌组织碳化、焦化。温度导致的组织改变及（以上为第18页内容）内镜中可见的形态，色泽改变请参阅表3-1。因为Nd：YAG激光是不可见光，为使治疗时照射准确，不损伤正常组织，故该类激光常同轴配备一组氦激光，因氦-氖激光为红色可见光，治疗前先将红色光点作为指示光瞄准照射目
14、标，然后发射高能Nd：YAG激光进行治疗，从而减少正常组织的损伤，并提高照射的准确性。表3-1不同温度所致组织学改变及内镜所见温度（）组织学变化内镜所见45细胞水肿、死亡、内皮损伤、血管扩张充血、水肿、渗出60蛋白质凝固组织呈灰棕色、血液呈褐黑色80胶原纤维变性挛缩、血管收缩组织缩拢100组织水沸腾组织汽化210脱水组织燃烧组织碳化呈焦黑色（二）光动力学治疗光动力学治疗（potodynamictherapy，PDT）治疗恶性肿瘤的机理在于某种能吸收光的物质即光敏剂进入机体后，被肿瘤组织选择性地吸收并滞留，使得肿瘤组织对光的敏感性大大增强。当它吸收特定波长的激光后，会发生一系列光化学反应，产生单
15、态氧。这种瞬间产生的单态氧是一种强氧化剂，作用于细胞膜的类脂、蛋白质、醇，从而改变细胞膜的通透性；作用于细胞质或线粒体酶，干扰氧化磷酸化过程，使溶酶体膜受损，导致细胞自溶；改变核膜结构，导致染色体及DNA碱基损伤。故可以破坏肿瘤细胞的结构，造成癌细胞变性、死亡，而正常组织不受到损伤，达到治疗目的。据目前国内外报道的动物实验与临床还发现，PDT治疗后早期发生血管内皮细胞的毛细血管层消失现象，故认为毛细血管层的被破坏是导致PDT治疗成功的主要原因。可见，PDT的作用机制除直接杀伤肿瘤细胞外还可能与破坏肿瘤组织的微循环有关。然而，无论是单态氧学说还是毛细血管坏死，都要有足够的激光功率与能量去激发光敏剂。临床研究表明，注射光敏剂后间歇2-3天进行光敏治疗最为合适，因此时癌瘤组织中光敏剂的浓度较正常组织中约高10倍速。适应证（一） 激光治疗1、 缓解或解除食管癌所致的管腔狭窄。2、 进展期癌的姑息治疗。3、 不适宜手术或本人拒绝手术的食管癌。4、 术前检查没有淋巴结转移的原位癌和粘膜内癌，境界清楚局部隆起者。5、 治疗癌肿引起的出血。（二） PDT1、 弥漫而平坦或凹陷且边界不清的食
