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1、 2016年第八期全院疑难病例讨论-神经外科提供病历摘要：患者，男，63岁，以“脑动脉瘤术后4年，右眼球结膜充血、水肿20天为主诉入院。4年前患者无明显诱因出现意识模糊、呕吐，遂至外院行头颅CT示：蛛网膜下腔出血。行DSA示：左侧后交通动脉动脉瘤破裂出血。即行介入治疗动脉瘤栓塞术，术后给予脑室外引流等神经外科对症治疗，患者恢复良好，能生活自理。患者术后有癫痫病症，给予丙戊酸钠片规口服，癫痫病症控制满意。患者脑动脉瘤术后发现高血压，血压最高达160/100mmHg,规律口服硝苯地平缓释片、吲达帕胺片降压治疗，自述血压控制可。患者脑动脉瘤术后未复诊。20天前无明显诱因出现右眼球结膜淤血、水肿，伴恶
2、心、呕吐、进食差，无发热、头晕、头痛与“颅杂音，无肢体抽搐，到当地县医院就诊，行眼底检查：未见明显异常。眼科门诊给予诺氟沙星眼药水治疗，效果欠佳。发病来，饮食、睡眠、二便均正常。追问病史，诉6年前曾有“类似眼病，后到外院以与村诊所就诊，治愈，具体用药不详。入院查体：T：36.5；P：75次/分；R：20次/分；BP：120/80mmHg；W：70kg。神志清，精神差，查体合作。言语流利，理解力正常。记忆力、定向力、计算力检查根本正常。头颅无畸形，右侧额部可见脑室外引流手术瘢痕，愈合好。嗅觉初测正常。双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏，视力床旁粗测正常。左眼：球结膜稍水肿，活动正常。右眼
3、：球结膜充血水肿，眶压高，外展受限。眶周未闻与血管杂音。双侧鼻唇沟对称，伸舌充分居中，口角无歪斜，面部感觉正常。鼻腔、外耳道未见异常渗出物，听力粗测正常。颈部无抵抗，转颈耸肩有力。甲状腺大小正常，心、肺，腹部正常。四肢肌力肌力正常。深浅反射以与共济运动检查正常。生理反射存在,病理反射未引出。辅助检查：头颅CT2016年03月25日，人民医院：1、双侧基底节区腔隙性堵塞；2、右侧额叶脑软化灶；3、脑白质脱髓鞘改变；4、脑萎缩；5、左侧海绵窦区动脉瘤术后改变。初步诊断：1、左侧后交通动脉动脉瘤介入术后；2、继发性癫痫；3、突眼待查，颈动脉海绵窦瘘？。入院后行血常规、尿常规、肝肾功能、大小便常规检查
4、，血生化，甲亢五项，生长激素，泌乳素，性激素检查，结果见附表。心电图、胸片检查示正常。超声：双肾，输尿管，膀胱，前列腺正常；甲状腺：右叶1.5*1.4CM，左侧叶1.8*1.0CM，峡部厚0.2CM，甲状腺腺体组织回声均匀，右叶见0.3*0.2CM低回声结节，界清，形态规那么，部回声均匀；左侧未见异常。CDFI：未见异常。入院第2日行全脑血管造影：左侧后交通动脉动脉瘤栓塞完全，载瘤动脉通畅，无狭窄；颈动脉以与椎基底动脉走形正常，未见狭窄，未见异常动-静脉引流征象，排除颈动脉海绵窦瘘的可能。入院后给予积极补充电解质、补液、营养脑神经等对症支持治疗。入院4日后，患者意识状态转为沉默，眼部病症进展性
5、加重，双眼球结膜明显水肿，较前加重伴眼球明显外突，眼球运动明显受限。行眼眶CT示：双侧眼球外突，双侧眼外肌肌腹不同程度梭形增粗，以右侧为著，左侧眼眶侧壁局限性凹陷，请结合病史排除眼眶占位性病变可能。复查生化(见附表)。入院5天后查甲状腺抗体三项，见附表。高血压5项示:ACTH4.07。复查甲亢五项示：见附表。眼科会诊：排除眶占位性病变。分泌科会诊：考虑垂体功能低下，建议垂体核磁共振检查，因患者动脉瘤介入手术史，不具备行核磁共振条件，暂不行垂体核磁共振检查。讨论目的：1、患者诊断与鉴别诊断；2、下一步治疗方案。附表：患者入院以来有关检验指标变化情况附图1：患者眼部外观图附图2：患者眼部CT附表：
6、入院以来有关检验指标变化情况检查入院第3天第5天第7天第15天参考值围钾3.63.03.44.13.53.5-5.3mmol/L钠126124125133138135-145(mmol/L)氯83.088.093.099.0101.096-106(mmol/L)钙2.652.102.122.122.242.08-2.7(mmol/L)TSH0.5580.4370.2900.6570.27-4.2(mIU/L)T31.581.101.011.141.3-3.10(nmol/L)T4152.4107.397.2197.7266.0-181(nmol/L)FT33.972.742.312.982.8
7、-7.1(pmol/L)FT422.7717.0615.8517.7112-22(pmol/L)皮质醇8AM1223151.4171-630(nmol/l)皮质醇4PM1025193.164-327(nmol/l)生长激素0.2970-10(ng/mL)泌乳素148.8男性：86-390(mIU/L)性激素促卵泡生成激素、促黄体生成激素、雌二醇、睾酮T、孕酮P均在正常围高血压5项站位ACTH 4.07ALD 128.89Cortisol 23.70Renin 3.67A8.407-64(ug/ml)40-310pg/ml21.0-34.2(ug/ml)4-38 pg/ml49-252pg/ml
8、甲亢抗体三项A-TG 10.00A-TPO 9.61A-TSHR 1.090-115(IU/ml)0-34(IU/ml)0-1.75(IU/L)血常规均在正常围WBC 9.4RBC 4.02HGB 121余均在正常围WBC 9.4RBC 3.87HGB 116余在正常围WBC 9.0RBC 37.6HGB 114余在正常围3.97-9.15109/L4.09-5.741012/L131-172g/L肝功A/G 1.4HDL 1.9LPa1259.0余在正常围A/G 1.2ALB 33余在正常围A/G 1.2ZDB 56ALB 34TBIL 5.5DBIL 1.5IBIL 4.0余正常围ZDB 56ALB 34TBIL 7.3DBIL 1.5余在正常围A/G 1.5-2.5HDL0.83-1.55mmol/LZDB 60-83g/lALB 35-52g/lTBIL8.1-32.5mmol/LDBIL1.8-7.8 mmol/L尿常规BACT 15UNCX 3200-7/uL0-28/uL注：cortisol人皮质醇，renin肾素，ALD醛固酮，A血管紧素，TBIL总胆红素，ZDB总蛋白附图1：患者眼部外观附图2：患者眼部CT /
