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1、2X年一季度处方、医嘱分析评估通报讨论稿20X年一季度处方、医嘱分析评估通报现将本季度不合理处方、医嘱用药汇总分析,并通报反馈给各科室,请各科主任督促医师组织学习并进行持续性改进。一、各科一季度不合理处方医嘱分析一、各科一季度不合理处方医嘱汇总见表表各科一季度不适宜处方医嘱汇总科不规范处方医嘱用药不超常处方医嘱特殊管合计室科适宜处方医嘱理药品处方儿53364043妇门03067产科急诊1636科内外口2285022科35科腔五官科0141217中2410医科合312161221计二、不合理处方医嘱共性问题分析1.不规范处方医嘱存在诊断不全：用咳嗽、头痛、腰痛等症状或体检、购药等操作行为代替诊断
2、,甚至未注明诊断开抗菌药或西药等中医常见。药师无法按照处方管理办法查用药合理性,对临床诊断。2.用药不适宜处方医嘱抗菌药方面:抗菌药选用不当,医师未按照抗菌药物临床应用管理规定开具抗菌药物处方的。超适应症用抗菌药，按照卫办医政发20238号文:氟喹诺酮类经验性治疗肠道感染、社区获得性呼吸道感染和社区获得性泌尿系统感染外,其他系统感染原那么上应有药敏试验。应严格控制氟喹诺酮类药物作为外科围手术期预防用药。省卫生厅抗菌药物分线使用及分级管理办法试行要求“通常不宜常规预防性用抗菌药有普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病,昏迷、休克、中毒、心力衰竭、肿瘤、用肾上腺皮质激素等患者。类切口手术一般不预防用抗菌
3、药或预防不得联合使用抗菌药。诊断与用药不符,如非感染性疾病甚至病毒感染用抗菌药，缺乏循证医学证据,建议明确诊断。门诊选用级别高的抗菌药，省卫生厅抗菌药物分线使用及分级管理办法试行办法要求“一般感染患者应首选一线抗菌药物治疗，原那么上禁止在门诊治疗用三线抗菌药物;对严重感染、免疫功能低下合并感染或已确定病原菌只对二线或三线抗菌药物敏感的患者,可用二线或二线以上药物治疗。使用三线药物对病人治疗时，要有致病菌只对三线抗菌药物敏感的药敏报告，如无报告,应有全院疑难病例讨论意见，由上级医师或科室主任开处方或医嘱，并在病历记载。联合用抗菌药不适宜，包括重复用药与不良相互作用或配伍禁忌。如抗菌谱存在重叠或抗
4、菌机制相同,无伍用药理基础与循证药学证据,反而可能增强不良反应。存在“包围战式或注射与口服伍用未考虑维持浓度用抗菌药。办法要求“门诊原那么上应使用单一抗菌药物治疗，尽可能避免联合用药。需要联合应用的，只能选择两种一线抗菌药物。严禁三种抗菌药物联合应用抗结核、抗麻风等治疗除外。抗菌药的其他不不适宜,未检查出药品用量过小或过大、用法不适宜、使用频率不符、溶媒选择不适宜、疗程过短或过长等问题。但存在注射剂与口服不同抗菌药未考虑维持血药浓度,注射剂疗程过短问题。普通药品方面:适应证不适宜与遴选的药品不适宜,患者虽然具有某适应症，但医生在选用药物时忽略了药物潜在的不良反应以及患者的年龄、特殊生理期及其他
5、疾病史等因素,而选用了不适合患者个体情况的药物,用药出现禁忌症或慎用或抗菌谱不适宜。应该注意遴选原那么,安全性高,根据治疗指南或专家共识或规范及有关管理规定，注重循证医药学证据用药。长期临床使用证实不良反应小、无潜在毒性，不会掩盖其他疾病症状。但循证医学不是排他医学，亦无法完全回答所有的问题。对于一般并不严重的疾病,尤其是慢性疾病，应该严格遵循证据,避免不必要的资源浪费，增加不良反应;但面临危重病情又缺乏证据时，医师仍然要对患者积极抢救,此时经验和基础研究结论都可成为治疗决策依据。联合用药不适宜,包括重复用药与不良相互作用或配伍禁忌。无伍用药理基础与循证药学证据。重复用药指用成分相同和功能相近
6、或相似的同类药使不良反应相加。不良相互作用指同时或先后配伍使用，可降低疗效或增加不良反应的现象。未检查出药品用量过小或过大、用法不适宜、使用频率不符、溶媒选择不适宜、疗程过短或过长等问题。3超常处方医嘱超说明书用药包括超适应症、超低年龄、超给药方式、超禁忌症、超剂量。超说明书用药多是循证药学不足,一旦出现纠纷举证困难，应严守有关规定。诊断与用药不符,应注意完善、明确诊断。卫生部处方管理办法规定:医师应当根据医疗、预防、保健需要,按照诊疗规范、药品说明书中的药品适应证、药理作用、用法、用量、禁忌、不良反应和考前须知等开具处方。药师调剂处方时必须查用药合理性，对临床诊断。省卫生厅临床合理用药管理办
7、法暂行规定：门诊等用药不得超出药品使用说明书规定的范围；不得随意扩大药品说明书规定的适应症等，因医疗创新确需扩展药品使用规定的,应报医院药事会审批并签署患者知情同意书。不辨证施治存在超功能主治用中成药。卫生部中药注射剂临床使用基本原那么规定:严格掌握适应症，禁止超功能主治用药;严格掌握用法用量及疗程;严禁混合配伍,谨慎联合用药。4.特殊管理药品处方:为加强对特殊管理药品的临床应用的管理，开具麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品等特殊管理药品处方未执行国家有关规定的;应严格按照麻醉药品和精神药品临床应用指导原那么,保证安全、合理使用,规范医师的用药行为。尤其超适应症等超常处方滥用行为,
8、应注意诊断与用药相符性，明确诊断。二、各科不合理处方医嘱用药汇总分析一、儿科.不规范处方医嘱:诊断不全：鹅口疮用枯草杆菌肠球菌二联活菌多维颗粒。急性支气管炎用乳酸菌素片。急性支气管炎用蒙脱石散;咽炎用氨溴索片;化脓性扁桃体炎用利巴韦林针。.用药不适宜处方医嘱：抗菌药：上感、鹅口疮用头孢克肟颗粒。鹅口疮属于口腔黏膜白念珠菌感染，物制霉菌素局部应用用头孢菌素可能加重病情；按照抗菌药物临床应用指导原那么：性上呼吸道感染是最常见的社区获得性感染，大多由鼻病毒、冠状病毒、流感病毒、副流感病毒、腺病毒等病毒所致,病程有自限性，不需使用抗菌药,予以对症治疗即可痊愈。但少数患者可为细菌性感染或在病毒感染基础上
9、继发细菌性感染，应该注意明确诊断，如诊断为急性细菌性咽炎及扁桃体炎、急性细菌性中耳炎、急性细菌性鼻窦炎，可用抗菌治疗。宜选药急无联合用药的指征：喘息性支气炎用阿莫西林钠粉针(2.22)头孢克洛干混悬剂(.23)+阿奇霉素粉针(2.232.27)急性支气管炎用美洛西林钠舒巴坦钠针+头孢曲松钠针+头孢克洛干混悬剂。急性喘息性支气管炎用美洛西林钠粉针bd头孢克洛干混悬剂q8h。急性支气管炎、急性肠炎用头孢曲松.23.4+头孢吡肟31.。重复使用作用机制相同的-内酰胺类抗菌药，无协同抗菌作用且可能引起耐药。按照抗菌药物临床应用指导原那么:急性气管-支气管炎以病毒感染多见，多数病例为自限性。以对症治疗为
10、主，不宜常规使用抗菌药物,更不宜内酰胺酶抑制剂。慢性支气管炎急性发作可由环境污染、存在变应原或吸烟等许多因素引起。伴痰量增加、脓性痰和气急加重等提示可能存在细菌感染的患者,可应用抗菌药物。无适应症用抗菌药：疱疹性口腔炎或疱疹性口炎病毒病用美洛西林钠针；急性胃肠炎用头孢克肟颗粒，因头孢克肟对肠球菌不敏感。抗菌药使用起点高：急性支气管炎用美洛西林钠舒巴坦钠粉针;上感用头孢克肟颗粒（);急性上呼吸道感染用头孢噻吩钠粉针()；急性喉-支气管炎、急性喘息性支气管炎、支气管肺炎用美洛西林钠舒巴坦钠粉针(),抗菌药物临床应用指导原那么规定住院用本品。急性上呼吸道感染、消化不良用双歧杆菌四联活菌片或杀灭活菌作
11、用，影响助消化作用。+头孢克肟颗粒，头孢菌素有抑制普通药品:支气管肺炎或毛细支气管炎用半衰期长地塞米松针雾化，药品剂型不适宜且不良反应大,应选吸入用布地奈德混悬液。支气管肺炎用吸入用布地奈德混悬液+甲泼尼龙针,重复用糖皮质激素。急性喘息性支气管炎或支气管肺炎用沙丁胺醇雾化剂沙丁胺醇片3/日,重复用药。小儿急性支气管炎用双黄连粉针说明书无儿童用法。卫生部中药注射剂临床使用基本原那么规定，禁止超功能主治用药。3.超常处方医嘱：小儿口腔炎、急性支气管炎用西咪替丁针,0岁3岁以下患者慎用,超适应症。小儿急性肠炎、支气管肺炎用保儿安颗粒，其说明书用于食滞及虫积所致的厌食消瘦，胸腹胀闷,泄泻腹痛，夜睡不宁
12、,磨牙咬指。小儿肠痉挛用知柏地黄丸用于潮热盗汗，耳鸣遗精,口干咽燥。急性支气管炎用脉平片,其说明书用于瘀血闭阻的胸痹、心痛病,症见:胸闷，胸痛，心悸，舌暗或有瘀斑等,以及冠心病、心绞痛、高脂血症见上述症状者。二、妇产科1.不规范处方医嘱：诊断不全:“产后、阴道炎用叶酸片;子宫内膜炎用依那普利片。2.用药不适宜处方医嘱：抗菌药：产后给予二线使用抗菌药氨苄西林丙磺舒分散片及其他药物的理由。该药孕妇及哺乳期妇女禁用。抗菌药物临床应用指导原那么也要求，哺乳期患者应用任何抗菌药物时,均宜暂停哺乳。药房在发药交待时嘱患者服药期间暂停哺乳，患者反映,医师特意交待可以哺乳!存在用药安全隐患，该问题有一定代表性
13、,应引起注意。功能性子宫出血、子宫肌瘤,行全子宫切除2.4.8用甲硝唑针头孢噻肟钠针,预防感染时间长,不符合围手术期使用抗菌药要求。痛经用头孢噻肟钠+甲硝唑预防感染。无协同抗菌作用且可能引起耐药，无联合使用抗菌药指征。超规定用氟喹诺酮类,黄体功能不全用左氧氟沙星片。无适应症用抗菌药:月经不调用氨苄西林丙磺舒分散片;子宫复旧不良用阿奇霉素分散片。普通药品：孕早期用乙烯雌酚片，对胎儿有致癌及致毒作用,禁用于妊娠、哺乳妇女或可能怀孕的患者。孕早期用左氧氟沙星片，药品说明书明确记载，鉴于左氧氟沙星可引起未成年动物关节病变，故孕妇禁用，哺乳期妇女应用本品时应暂停哺乳包括所有喹诺酮类。早孕用桂枝茯苓丸无适
14、应症。该药说明书孕妇慎用。用于妇人宿有癥块，或血瘀经闭，行经腹痛,产后恶露不尽。乳腺增生用大黄蛰虫丸桂枝茯苓丸，桃仁、芍药重复。3超常处方医嘱：霉菌性阴道炎用抗宫炎软胶囊。该药说明书对霉菌感染是否有效未明确。规定用于因慢性宫颈炎引起的湿热下注，赤白带下，宫颈糜烂,出血。子宫内膜炎用洁阴康洗剂+八珍益母胶囊。洁阴康洗剂用于念珠菌阴道炎、滴虫阴道炎、细菌性阴道病。八珍益母胶囊用于妇女气血两虚，体弱无力，月经不调。霉菌性阴道炎或不孕症用黄藤素分散片。该药说明书用于妇科炎症，菌痢,肠炎，眼结膜炎。对霉菌感染是否有效未明确。正常分娩用洁阴康洗剂,常规预防用药可破坏正常阴道菌群。其说明书用于念珠菌、滴虫、细菌性阴道病。阴道炎、子宫内膜炎用八珍益母胶囊，其说明书用于妇女气血两虚,体弱无力,月经不调。宫颈息肉用葆宫止血颗粒,其说明书用于冲任不固、阴虚血热所致月经过多、经期延长,症见月经量多或经期延长，经色深红、质稠,或有小血块,腰膝酸软,咽干口燥,潮热心烦,舌红少津,苔少或无苔,脉细数;功能性子宫出血及上环后子宫出血见上述证候者。急慢性盆腔炎用
