《江苏省建设工程安全监督备案申请表(最新版附全套资料)》由会员分享，可在线阅读，更多相关《江苏省建设工程安全监督备案申请表(最新版附全套资料)（12页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、. 监督备案号： 项目编码：XX省建设工程安全监督备案申报表工程名称：建设单位：盖章申报日期：XX省建筑安全监督总站监制申报说明1、建设单位登录XX省建设工程项目现场监管信息系统按要求填报,填报完毕后下载打印申请表。2、办理建设工程安全监督备案时,所提交的申报资料须装订成册,申报资料中第2、3、9项应提供原件备核。3、安监机构审查建设单位提供的安全监督备案资料,符合条件的5日内办理完备案手续；资料不全或不符合条件的,自收到备案资料之日起5日内退回备案资料并说明理由。4、安监机构办理工程安全监督备案后5日内发出施工安全监督告知书。5、工程类型：建筑、装饰装修、安装、市政基础设施和其它工程。6、专
2、职安全生产管理人员的配备按照建质200891号文件要求填写。7、建设单位应如实逐项填写本表,各安全责任主体单位名称应填写全称并对申报材料的真实性负责。8、建设单位、监理单位、施工单位、勘察单位和设计单位对报送的安全监督备案资料的真实性、有效性及是否具备安全监督备案条件签署意见并加盖单位公章。9、建设工程安全监督备案申报表一式六份,安监机构、建设单位、监理单位、施工单位、勘察单位、设计单位各一份。1-1 建设工程安全监督备案申请书安监机构：今有我单位建设的工程,按照建设工程安全生产管理条例、建筑工程施工许可管理办法、房屋建筑和市政基础设施工程施工安全监督规定、房屋建筑和市政基础设施工程施工安全监
3、督工作规程等相关规定,现携下列材料到你单位办理工程安全监督备案手续。序号申报资料证书合同号1施工中标通知书或施工合同2企业安全生产许可证,项目经理、专职安全生产管理人员等安全生产知识考核合格证书3建设、施工、监理单位法定代表人及项目负责人安全文明施工承诺书4施工现场平面布置图5施工现场周边环境和地下设施情况交底表6危险性较大的分部分项工程清单7工程项目安全生产事故应急救援预案8保险缴纳凭证9安全文明施工措施费支付计划10安全措施11其它规定需要的文件联系人：建设单位盖章：年月日1-2 工程概况及建设各方责任主体基本情况工程概况工程名称工程地点安全文明施工目标合同开工日期合同竣工日期工程类型结构
4、/层次建筑面积 m2工程造价万元建设单位名称法定代表人组织机构代码证项目负责人现场负责人身份证号码勘察单位名称法定代表人组织机构代码证项目负责人现场负责人设计单位名称法定代表人组织机构代码证项目负责人现场负责人监理单位名称资质等级资质证书号法定代表人组织机构代码证项目总监姓名身份证号码资格证书号总监代表姓名身份证号码资格证书号监理工程师姓名身份证号码资格证书号姓名身份证号码资格证书号姓名身份证号码资格证书号施工单位名称安全生产许可证编号组织机构代码证资质证书号资质等级法人或委托负责人安全考核证号企业技术负责人安全考核证号企业分管安全负责人安全考核证号项目经理姓名身份证号码执业资格证书号执业资格
5、等级安全考核证号项目技术负责人职称证书编号安全员姓名身份证号码安全考核证号姓名身份证号码安全考核证号姓名身份证号码安全考核证号我单位承诺所报送的工程安全监督备案资料真实有效。建设单位公章年月日意见勘察单位盖章年月日意见设计单位盖章年月日意见监理单位盖章年月日意见施工单位盖章年月日1-3 建设单位安全生产承诺书本单位郑重声明:在工程建设过程中,严格遵守建筑法、安全生产法、建设工程安全生产管理条例、安全生产许可证条例等法律、法规、标准、规范和各项规定。建立健全各项安全生产管理体系,落实各项安全生产管理措施,工程开工前,依法申领施工许可证,积极创建安全文明施工标准化示范工地,提供真实的材料,确保工程
6、建设施工过程中安全生产,依法承担建设工程安全生产责任。单位法定代表人授权为本工程建设项目负责人。承诺期内,若违反上述承诺内容,本企业和承诺人愿意接受建设主管部门及其他有关部门依据有关法律法规给予的处罚。法定代表人签名承诺日期联系方式现场负责人签名承诺日期联系方式单位公章注：本承诺书一式二份,一份在办理安全监督手续时,报安全监督机构备案；一份由建设单位收集保存。1-4 监理单位安全生产承诺书本单位郑重声明:在_工程建设过程中,严格遵守建筑法、安全生产法、建设工程安全生产管理条例、安全生产许可证条例、建设工程监理规范等法律、法规、标准、规范和各项规定。建立健全各项安全生产管理体系,落实各项安全生产
7、管理措施,督促各施工单位按方案施工,提供真实的材料,确保工程建设施工过程中安全生产,依法承担建设工程安全生产责任。单位法定代表人_授权_为本工程总监理工程师。承诺期内,若违反上述承诺内容,本企业和承诺人愿意接受建设主管部门及其他有关部门依据有关法律法规给予的处罚。法定代表人签名承诺日期联系方式总监理工程师签名承诺日期联系方式单位公章注：本承诺书一式二份,一份在办理安全监督手续时,报安全监督机构备案；一份由监理单位收集保存。1-5 施工单位安全生产承诺书本单位郑重声明:在_工程建设过程中,严格遵守建筑法、安全生产法、建设工程安全生产管理条例、安全生产许可证条例、施工企业安全生产评价标准、建筑施工
8、安全检查标准等法律、法规、标准、规范和各项规定。建立健全各项安全生产管理体系,落实各项安全生产管理措施,积极创建安全文明施工标准化示范工地,提供真实的材料,确保工程建设施工过程中安全生产,依法承担建设工程安全生产责任。单位法定代表人_授权_为本工程项目经理。承诺期内,若违反上述承诺内容,本企业和承诺人愿意接受建设主管部门及其他有关部门依据有关法律法规给予的处罚。法定代表人签名承诺日期联系方式项目经理签名承诺日期联系方式单位公章注：本承诺书一式二份,一份在办理安全监督手续时,报安全监督机构备案；一份由施工单位收集保存。1-6 施工现场平面布置图建设单位项目负责人总监理工程师施工单位技术负责人项目
9、经理项目经理签字：施工单位章年月日总监理工程师签字：监理单位章年月日项目负责人签字：建设单位章年月日施工现场平面布置图应符合边界清晰、围护美观、场内平实、物料整齐、文明有序的总体要求,应详细标明办公区、施工区、生活区。1-7 施工现场周边环境及地下设施情况交底表工程名称建设单位负责人总监理工程师施工单位技术负责人项目经理序号交底项目交底情况1地上管线,如毗邻高压线、网线的状况2施工对毗邻建筑物、构筑物、地下工程的影响3深基坑施工对周边环境的影响4施工对周边通信、道路等公用设施的影响5施工现场的临建设施选址是否合理,结构是否安全,围挡是否按标准设置6施工现场对周边交通、行人、集贸市场和学校等人流
10、密集区域的影响7施工中各种粉尘、废气、废水、固体废弃物以及噪音、振动对环境的污染和危害8拟使用起重机械设备对周边环境的影响9施工现场及毗邻区域内地下管线资料、气象水文观测资料10其它可能造成严重后果的危险源交底方负责人签字：建设单位章年月日见证方负责人签字：监理单位章年月日接收方负责人签字：施工单位章年月日可另附页。.1-8 危险性较大的分部分项工程及超过一定规模的危险性较大的分部分项工程清单清单工程名称结构层次施工单位项目经理监理单位总监理工程师危险性较大的分部分项工程清单分部分项工程内容预计实施时间一、基坑支护、降水工程开挖深度超过3m含3m的基坑支护、降水工程虽未超过3m但地质条件和周围
11、环境复杂的基坑支护、降水工程二、土方开挖工程土方开挖深度超过3m含3m的基坑槽的土方开挖工程三、模板工程及支撑体系各类工具式模板工程：包括滑模、爬模、大模、飞模等工程混凝土模板支撑工程：搭设高度5m及以上；搭设跨度10 m及以上；施工总载荷10KN/及以上；集中线荷载15KN/及以上；高度大于支撑水平投影宽度且相对独立无联系构件的混凝土摸板支撑工程。承重支撑系统：用于钢结构安装等满堂支撑体系四、起重吊装安装拆卸工程采用非常规起重设备、方法,且单件起吊重量在10KN及以上的起重吊装工程采用起重机械进行安装的工程起重机械设备的安装、拆卸五、脚手架工程搭设高度在24m及以上的落地式钢管脚手架工程附着
12、整体和分片提升脚手架工程悬挑脚手架工程吊篮脚手架工程自制卸料平台、移动操作平台工程新型及异型脚手架工程六、拆除、爆破工程建筑物、构筑物拆除工程采用爆破拆除工程七、其他建筑幕墙安装工程钢结构、网架、索模结构安装工程人工挖孔桩工程地下暗挖、顶管及水下作业工程预应力工程采用新技术、新工艺、新材料、新设备及尚无相关技术标准的危险性较大的分部分项工程超过一定规模的危险性较大的分部分项工程清单分部分项工程内容预计实施时间一、 深基坑工程开挖深度超过5m含5m的基坑的土方开挖、支护、降水工程开挖深度虽未超过5m,但地质条件、周围环境和地下管线复杂,或影响毗邻建筑构筑物安全的基坑的土方开挖、支护、降水工程二、模板工程及支撑体系工具式模板工程：包括滑模、爬模、飞模工程混凝土模板支撑工程：搭设高度8m及以上；搭设跨度18m及以上,施工总载荷15KN/及以上,集中线载荷20KN/m及以上承重支撑系统：用于钢结构安装等满堂支撑体系,承受单点集中荷载700kg以上三、起重吊装安装拆卸工程
