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1、2023 气道湿化指南2023 气道湿化指南2023-02-08 呼吸重症美国呼吸治疗协会临床实践指南有创机械通气和无创机械通气时的气道湿化： 2023AARC Clinical Practice Guideline：Respir Care, 2023, 57(5):782788.译者：中日友好医院 ICU 孙菁 夏金根1. 有创通气患者均应进展气道湿化。2. 主动湿化可以增加无创通气患者的依从性和舒适度。3. 有创通气患者进展主动湿化时，建议湿度水平在 3344mg H2O/L 之间，Y 型接头处气体温度在 3441之间，相对湿度达 100。4. 有创通气患者进展被动湿化时，建议热湿交换器供
2、给的吸入气湿度至少到达30mg H2O/L。5. 不主见无创通气患者进展被动湿化。6. 对于小潮气量患者，例如应用肺保护性策略时，不推举使用热湿交换器进展 气道湿化，由于这样会导致额外死腔的产生，增加通气需求及 PaCO2 。7. 不建议应用热湿交换器以预防呼吸机相关性肺炎。HMV 1.0 概述有创通气时因上呼吸道被旁路，湿化对于预防低体温、呼吸道上皮组织的破坏、 支气管痉挛、肺不张以及气道堵塞有着至关重要的作用。某些严峻状况下，气道分泌物的过于黏稠可导致气管插管堵塞。然而，目前仍无明确观点说明额外的加热、加湿对于无创通气具有明确的必要性，但是湿化确实可以增加无创通气患者的舒适度。两种湿扮装置
3、可以用于有创通气患者吸入的气体的加热湿化，主动湿化是指通 过加热湿化器进展主动加温加湿，被动湿化是通过热湿交换器人工鼻来进 行的。目前有三种类型的热湿交换器或者人工鼻：疏水型、亲水型和过滤功能 型。主动加热湿化器通过对吸入气体加温并增加水蒸气的含量来进展加温、加湿。 被动加热湿化器人工鼻的工作原理是指通过储存患者呼出气体中的热量和 水分来对吸入气体进展加热湿化。上呼吸道可供给 75%的热量和水分给肺泡。当上呼吸道不能对吸入气体进展加温湿化时，湿化器就需要补偿丧失的这局部热量和水分。比方说，总的水分需求吸取量是 44mg/L，湿化器需要补偿的局部就等于 0.75*44mg/L = 33mg/L。
4、正常呼吸时，气管内的湿度应当在 36mg/L40mg/L 之间，气体到达隆突时的最正确 湿度水平是 44mg/L相对湿度 100%，气体温度 37。对有创通气患者进展主动湿化时，湿扮装置需要到达 33mg H2O/L44mg H2O/L 的湿度水平，气体温度在 3441之间，相对湿度达 100%来保证人工气道内分泌物的有效排出。尽管目前的主动湿扮装置可以保证 Y 型管处的气体温度到达 41，但是我们建议 Y 型管处的最高气体温度是 37，相对湿度是 100%。ISO 组织认为：传送的气体温度持续在 41以上会对患者带来潜在的热损伤，并把 43作为热损伤的高温报警临界点。假设吸入气体温度高于 3
5、7，相对湿度100%，将会形成冷凝水，使得黏液粘稠度降低并增加细胞四周的液体流淌。过低的黏液粘稠度以及过多的细胞四周液体会导致纤毛与黏液无法进展充分接触，进而会造成黏液过多无法经过纤毛的正常运动将其顺当排出。因此，黏膜纤毛的转运速度将会降低。过多的冷凝水需要被黏膜细胞去除掉，同时过多的热量也会引起细胞的凋亡。假设湿度水平低于 25mg/L 达 1 小时或者低于 30mg/L 达 24 小时或更久，将导致气道黏膜的功能障碍。因此，我们主见建立人工气道的患者应至少保持33mg H2O/L 的湿度。人工鼻生产商供给的数据说明是依据 ISO9360 的方法，依据体外的湿度排出测量方法来提出的。然而，人
6、工鼻在体内的湿度测量和商家所供给的说明是有区分的。美国标准协会推举：确定湿度30mg H2O/L；AARC美国呼吸治疗协会主见确定湿度水平30mg H2O/L，然而ISO 认为确定湿度应33mg H2O/L。对于有正常去除气道分泌物力量的患者，人工鼻供给 2629mg H2O/L 的湿度水平即可。人工鼻供给确实定湿度不行低于 26mg H2O/L。我们主见人工鼻供给确实定湿度至少在 30mg H2O 以上，这将会降低气管插管或气切套管堵塞的发生率。HMV 2.0 适用于以下状况2.1 危重病的护理2.2 入院患者的急救2.3 手术室2.4 医疗保健和专业的护理效劳机构2.5 家庭护理2.6 转
7、运途中HMV 3.0 适用症气管插管或者气管切开的患者进展机械通气时，需强制地对其吸入气体加温加 湿，而无创机械通气患者可选择性应用HMV 4.0 禁忌证对机械通气患者吸入气体进展湿化属于生理替代，无禁忌证。但在某些状况下， 人工鼻(HME)的使用有禁忌证；4.1 有明显血性痰液，痰液过于黏稠而且痰量过多的患者4.2 呼出潮气量低于吸入潮气量 70%的患者例如：存在较大支气管胸膜瘘的患者；人工气道的气囊功能障碍；气囊缺失的患者4.3 对于小潮气量通气患者的气道湿化，例如应用肺保护性策略，不主见应用HME，由于该做法会增加额外死腔，增加通气需求和 PaCO2 水平人工气道死腔的削减可以降低 Pa
8、CO2 水平，PaCO2 水平的降低不受呼吸系统力学指标转变的影响。对于应用小潮气量的ARDS 患者，存在高碳酸血症者应避开HME 的应用。应用肺保护性策略的患者避开应用 HME 可以有效削减死腔及 PaCO2 水平，并增加 pH 值。急性呼吸衰竭患者，HME 会显著增加分钟通气量、呼吸驱动和呼吸功耗。4.4 体温低于 32的患者。4.5 自主分钟通气量过高10L/min的患者。4.6 当将雾化器连接于呼吸机管路上进展雾化吸入治疗时，HME 必需转变为雾化旁路模式或撤离于患者呼吸回路。4.7 HME 所产生的死腔和气道阻力会降低无创正压通气效果，并增加额外的呼吸做功。4.8 面罩漏气量过多的无
9、创通气患者，由于降低的呼出潮气量不能为 HME 供给足够的热量和水分，因而难以对吸入气体进展有效的温湿化。4.9 HME 会增加死腔量以及 PaCO2 水平，因而可能会增加机械通气患者的通气需求。HMV 5.0 风险和并发症两种湿扮装置可能消灭的风险和并发症。5.1 加热湿化器HH可导致电击伤。5.2 应用HH 时温度设置过低或湿化水平低于标准水平，HME 的不合理应用可导致湿化缺乏。5.3 HH 可导致气道灼伤；使用与 HH 不相匹配的加热导丝环路或呼吸管路时可能会导致患者气道灼伤和管路熔化。5.4 应用HH 或HME 时，假设湿度水平低于 26mg H2O/L,可导致湿化缺乏以及黏液分泌物
10、的排出不畅。5.5 应用HH 或HME 时，气道内黏液的堵塞可导致通气缺乏和/或肺泡内气体陷闭。5.6 应用HH 或HME 时，气道内黏液的堵塞可导致呼吸阻力功耗的增加。5.7 应用HH 或HME 时可能会增加来自湿化器的呼吸阻力功耗，而 HH 可导致气道压力过高及人机不同步。5.8 应用HME 时，由于死腔量的增加而消灭的高碳酸血症可导致通气缺乏。5.9 应用HH 时，不经意的湿化灌加水过多或者回路内冷凝水积聚过多，均可导致气道灌洗。5.10 应用HH 或HME 时，当湿化器与患者脱开时，呼吸机在病人回路中产生的高速气流可能会使污染的冷凝水发生雾化效果，而增加患者和临床工作者发生院内穿插感染
11、的风险。5.11 应用HH 时，医护工作者有可能被烫伤。5.12 应用HH 时，呼吸机管路内冷凝水过多可能会造成人机不协调以及呼吸机性能特别。5.13 HME 与呼吸回路断开时，因 HME 的阻力会消灭无效的气道低压报警。5.14 应用HH 或HME 时，压缩性的通气量丧失会导致有效潮气量测量的不准确假设未进展校准，并且会降低呼吸机反响的灵敏度。5.15 应用HH 时，假设依据患者的体温来设定湿化温度会导致气道脱水，相对湿度会过低。HMV 6.0 两种方式的局限性6.1 一些HME 装置可能无法供给有效的温化和湿化，从而会产生如 HMV 5.0 中提到的风险和并发症。最近一项关于一些 HME
12、的评估说明，仅 37.5%的 HME 满足 AARC 和ISO 的标准低于 30mg H2O/L，而 25%的 HME 产生的湿度水平低于 25mg H2O/L。试验中测得的数据和厂家供给的数据之间的差值为 3.02.7mg H2O/L，其中最大差值为 8.9mg H2O/L，然而 36%的HME 测得的差值高于 4mg H2O/L。6.2 HH 不能进展有效的加热湿化时亦可能会产生一些如 HMV 5.0 中提到的并发症。温度设定不合理。尽管温度不能看作是推断输送气体湿度的较好指标，但它仍旧可以作为一个监测和测量的简便指标。温度是预设的，不能依据临床评估来调整。未能正确使用加热导丝.1 带有加
13、热导丝的呼吸机管路常用于预防冷凝水的积聚。然而，应当留意的 是，为掌握冷凝水的形成，湿化灌出口处与 Y 型接口之间的气体会被加热，这样就会削减输送气体的相对湿度。下降的幅度取决于湿化灌出口处、患者和当 时治疗环境之间的温度梯度。.2 相对湿度的降低可能会导致气管插管内分泌物的粘稠，进而增加导管堵塞 的风险。湿化灌内的水位线未到达厂家建议的水位线。 HME 未依据患者的身材和潮气量的大小进展选择。HMV 7.0 需求评估对全部建立人工气道的机械通气患者均须进展气道湿化。患者吸入气体的温度 和湿度可以通过 HME 或 HH 进展调整和掌握。7.1 HME 更适合于患者的短期96 小时治疗和转运过程
14、7.2 对于具有HME 禁忌症的患者，推举使用 HH。此外，从最近的关于 HME 与HH 间比较的荟萃分析中可得出以下结论：7.3 对于机械通气患者，HME 与HH 在降低患者病死率和预防其他并发症等方面无明显差异。7.4 HME 与HH 在预防呼吸机相关性肺炎方面亦无显著性差异。7.5 亲水型HME 与疏水型 HME 的差异，以及 HME 在儿童和生儿中使用的价值需进一步的争论。HMV 8.0 临床效果评价在常规的认真检查条件下，假设患者未消灭HMV5.0 中提及的风险和并发症，即可认为气道湿化适宜。在气管套管连接处形成冷凝水则提示气体相对湿度为 100%。HMV 9.0 所需的设备和人员9
15、.1 设备 应中选用适宜的加热加湿装置对患者的吸入气体进展有效的湿化。这些设备包括以下装置，但又不限于以下装置：湿扮装置一种可以监测吸入气体温度，并且当温度达不到预设范围时可消灭报警的湿化系统HHHH 使用的灭菌注射用水符合常规安全预警的配件9.2 应认真检查湿扮装置性能的说明，确保在呼吸机输送预设的吸气峰流速和 分钟通气量时，患者能得到充分的气体温化和湿化。选用的HH 应当满足 ISO 提出的标准9.3 专业人士。持有执照或已取得专业认证的呼吸治疗师，或已通过专业培训 获得相关认证的人士如临床医生或注册护士。他们可以准确评估机械通气中的湿化状况，评估患者人机系统，并具备准确的临床推断力量。HMV 10.0 监测尽管呼吸机管路内冷凝水的消灭意味
