胃 痛【概说】一、概念：胃痛，又称胃脘痛，是指以上腹胃脘部近心窝处疼痛为主症的病证二、历史沿革：（一）“胃脘痛”之名最早记载于《内经》，并对其病因、病位有所论述：《灵枢·邪气脏腑病形》指出：“胃病者，腹瞋胀，胃脘当心而痛《内经》首先提出胃痛的发生与肝、脾有关，如《素问·六元正纪大论》说：“木郁之发，民病胃脘当心而痛《灵枢·经脉》说：“脾，足太阴之脉，……入腹属脾络胃，……是动则病舌本强，食则呕，胃脘痛，腹胀善噫，得后与气则快然如衰还提出寒邪、伤食致病说，如《素问·举痛论篇》：“寒气客于肠胃之间，膜原之下，血不能散，小络急引，故痛《素问·痹论》：“饮食自倍，肠胃乃伤二）唐宋以前文献多把属于胃脘痛的心痛和属于心经本身病变的心痛混为一谈《伤寒论·辩太阳病脉证并治》说：“伤寒六七日，结胸热实，脉沉而紧，心下痛，按之石鞕，大陷胸汤主之这里的心下痛指的是胃脘痛《外台秘要·心痛方》说：“足阳明为胃之经，气虚逆乘心而痛，其状腹胀归于心而痛甚谓之胃心痛也这里说的心痛也是指胃脘痛三）宋代之后医家对胃痛与心痛混谈提出质疑：《三因极一病证方论·九痛叙论》曰：“夫心痛者，在方论有九痛内经则曰举痛，一曰卒痛，种种不同，以其痛在中脘，故总而言曰心痛，其实非心痛也。
四）直至金元时代《兰室秘藏·二十二》首立“胃脘痛”一门，将胃脘痛的证候、病因病机和治法明确区分于心痛，使胃痛成为独立的病证五）此后，明清时代进一步澄清了心痛与胃痛相互混淆之论，提出了胃痛的治疗大法，丰富了胃痛的内容：《证治准绳·心痛胃脘痛》曰：“或问丹溪言痛即胃脘痛然乎?曰心与胃各一脏，其病形不同，因胃脘痛处在心下，故有当心而痛之名，岂胃脘痛即心痛者哉? ”《医学正传·胃脘痛》说：“古方九种心痛，……详其所由，皆在胃脘，而实不在于心也 “气在上者涌之，清气在下者提之，寒者温之，热者寒之，虚者培之，实者泻之，结者散之，留者行之《医学真传·心腹痛》还指出了要从辨证去理解和运用“通则不痛”之法，书中说：“夫通者不痛，理也但通之之法，各有不同调气以和血，调血以和气，通也；下逆者使之上行，中结者使之旁达，亦通也；虚者助之使通，寒者温之使通，无非通之之法也为后世辨治胃痛奠定了基础三、讨论范围：现代西医学指的急性胃炎、慢性胃炎、胃溃疡、十二指肠溃疡、功能性消化不良、胃粘膜脱垂等病以上腹部疼痛为主要症状者，属于中医学胃痛范畴，均可参考本篇进行辨证论治，同时结合辨病处理病因病机】胃痛发生常因外邪犯胃、饮食伤胃、情志不畅和脾胃素虚等方面，致胃气阻滞，胃失和降，不通则痛。
一、病因：（一）外邪犯胃：外感寒、热、湿诸邪，内客于胃，致胃脘气机阻滞，不通则痛如《素问·举痛论篇》说：“寒气客于肠胃之间，膜原之下，血不能散，小络急引，故痛二）饮食伤胃：饮食不节，或过饥过饱，损伤脾胃，胃气壅滞，致胃失和降，不通则痛五味过极，辛辣无度，肥甘厚腻，饮酒如浆，则蕴湿生热，伤脾碍胃，气机壅滞如《医学正传·胃脘痛》说：“致病之由，多由纵恣口腹，喜好辛酸，恣饮热酒煎煿，复餐寒凉生冷，朝伤暮损，日积月深，……故胃脘疼痛” （三）情志不畅：忧思恼怒，伤肝损脾，肝失疏泄，横逆犯胃，脾失健运，胃气阻滞，均致胃失和降，而发胃痛如《沈氏尊生书·胃痛》所说：“胃痛，邪干胃脘病也……唯肝气相乘为尤甚，以木性暴，且正克也气滞日久或久痛入络，可致胃络血瘀，如《临证指南医案·胃脘痛》说：“胃痛久而屡发，必有凝痰聚瘀”四）素体脾虚：脾胃为仓廪之官，主受纳何运化水谷，若素体脾胃虚弱，运化失职，气机不畅，或中阳不足，中焦虚寒，失其温养而发生疼痛二、病机(一) 病位主脏在胃，与肝脾有关胃痛的病变部位在胃，但与肝、脾的关系极为密切，还与肾有关肝与胃是木土乘克的关系若忧思恼怒，气郁伤肝，肝气横逆，势必克脾犯胃，致气机阻滞，胃失和降而为痛。
肝气久郁，既可出现化火伤阴，又能导致瘀血内结，病情至此，则胃痛加重，每每缠绵难愈脾与胃同居中焦，以膜相连，一脏一腑，互为表里，共主升降，故脾病多涉于胃，胃病亦可及于脾若禀赋不足，后天失调，或饥饱失常，劳倦过度，以及久病正虚不复等，均能引起脾气虚弱，运化失职，气机阻滞而为胃痛脾阳不足，则寒自内生，胃失温养，致虚寒胃痛；如脾润不及，或胃燥太过，胃失濡养，致阴虚胃痛阳虚无力，血行不畅，涩而成瘀；或阴虚不荣，脉失濡养，可致血瘀胃痛肾为胃之关，脾胃之运化腐熟赖肾阳之温煦肾阳不足，脾失于温煦，脾胃虚寒，胃失温养，亦可致虚寒胃痛二) 病理性质应分虚实、寒热胃痛早期多由外邪、饮食、情志所伤，多为实证；后期常为脾胃虚弱，但往往虚实夹杂，如脾胃虚弱夹湿、夹瘀等三) 胃痛的病理因素主要有气滞、食积、血瘀病理变化为胃气郁滞，和降失常胃为阳土，喜润恶燥，为五脏六腑之大源，主受纳、腐熟水谷，其气以和降为顺，不宜郁滞上述病因如寒邪、饮食伤胃等皆可引起胃气阻滞，胃失和降而发生胃痛，正所谓“不通则痛”四) 可以衍生变证胃痛的病理变化比较复杂，病机可以演变，产生变证胃热炽盛，迫血妄行，或瘀血阻滞，血不循经，或脾气虚弱，不能统血，致便血、呕血。
大量出血，可致气随血脱，危及生命若脾胃运化失职，湿浊内生，郁而化热，火热内结，导致腑气不通，腹痛剧烈拒按，大汗淋漓，四肢厥逆的厥脱危证；或日久成瘀，气机壅塞，胃失和降，胃气上逆，致呕吐反胃若胃痛日入，由气分深入血分，久痛入络致瘀，瘀结胃脘，可形成癥积诊查要点】一、诊断依据（一）以上腹胃脘部近心窝处发生疼痛,其疼痛有胀痛、刺痛、隐痛、剧痛等性质的不同二）常伴食欲不振，恶心呕吐，嘈杂泛酸，嗳气吐腐等上胃肠道症状三）发病特点：以中青年居多，多有反复发作病史，发病前多有明显的诱因，如天气变化、恼怒、劳累、暴饮暴食、饥饿、饮食生冷干硬、辛辣烟酒、或服用有损脾胃的药物二、病证鉴别胃痛应与真心痛、胁痛、腹痛、肠痈等病进行鉴别一）胃痛与真心痛真心痛是心经病变所引起的心痛证真心痛多见于老年人，为当胸而痛，其多刺痛，动辄加重，痛引肩背，常伴心悸气短、汗出肢冷，病情危急，正如《灵枢·厥论》曰：“真心痛手足青至节，心痛甚，旦发夕死，夕发旦死其病变部位、疼痛程度与特征、伴症状及其预后等方面，与胃痛有明显区别二）胃痛与胁痛胁痛是以胁部疼痛为主证，可伴发热恶寒、或目黄肤黄，或胸闷太息，极少伴嘈杂泛酸，嗳气吐腐肝气犯胃的胃痛有时亦可攻痛连胁，但仍以胃脘部疼痛为主证。
两者具有明显的区别三）胃痛与腹痛腹痛是指胃脘部以下，耻骨毛际以上整个位置疼痛为主证胃痛是以上腹胃脘部近心窝处疼痛为主证两者仅就疼痛部位来说，是有区别的但胃处腹中，与肠相连因而在个别特殊病证中，胃痛可以影响及腹，而腹痛亦可牵连于胃，这就要从其疼痛的主要部位和如何起病来加以辨别四）胃痛与肠痈肠痈病变初起，多表现为突发性胃脘部疼痛，随着病情的变化，很快由胃脘部转移至右下腹部疼痛为主，且痛处拒按，腹皮佝紧，右腿屈曲不伸，转侧牵引则疼痛加剧，多可伴有恶寒、发热等症胃痛患者始终局限于胃脘，一般无发热三、相关检查（一）电子或纤维胃镜、上消化道钡餐造影等检查可作急、慢性胃炎，胃、十二指肠溃疡病、胃粘膜脱垂等的诊断，并可与胃癌作鉴别诊断；（二）幽门螺杆菌（Hp）检测可查是否为Hp感染；（三）胆红素、转氨酶、淀粉酶化验和B超、CT等检查可与肝、胆、胰疾病作鉴别诊断；（四）腹部透视可与肠梗阻、穿孔作鉴别诊断；血常规可协助与阑尾炎早期作鉴别；心酶谱、肌钙蛋白、心电图检查可与冠心病、心绞痛、心肌梗塞作鉴别诊断辨证论治】一、辨证要点（一）应辨虚实寒热：实者多痛剧，固定不移，拒按，脉盛；虚者多痛势徐缓，痛处不定，喜按，脉虚；胃痛遇寒则痛甚，得温则痛减，为寒证；胃脘灼痛，痛势急近，遇热则痛甚，得寒则痛减，为热证。
二）在气在血一般初病在气，久病在血在气者，有气滞、气虚之分气滞者，多见胀痛，或涉及两胁，或兼见恶心呕吐，嗳气频频，疼痛与情志因素显著相关；气虚者，指脾胃气虚，除见胃脘疼痛外，兼见饮食减少，食后腹胀，大便溏薄，面色少华舌淡脉弱等在血者，疼痛部位固定不移，痛如针刺，舌质紫暗或有瘀斑，脉涩，或兼见呕血、便血三）辨兼夹症胃痛见寒凝、气滞、食停、湿热、血瘀、气虚、阳虚、阴虚等证，但各证往往不是单独出现或一成不变的，而是互相转化和兼杂，如寒热错杂、虚中夹实、气血同病等二、治疗原则治疗以理气和胃止痛为主，再须审证求因，辨证施治邪盛以祛邪为急，正虚以扶正为先，虚实夹杂者，则当祛邪扶正并举虽有“通则不痛”之说，但决不能局限于狭义的“通”法要从广义的角度去理解和运用“通”法，正如叶天士所谓“通字须究气血阴阳”属于胃寒者，散寒即所谓通；属于食停者，消食即所谓通；属于气滞者，理气即所谓通；属于热郁者，泄热即所谓通；属于血瘀者，化瘀即所谓通； 属于阴虚者，益胃养阴即所谓通；属于阳虚者，温运脾阳即所谓通根据不同病机而采取相应治法，才能善用“通”法三、证治分类（一）寒邪客胃证1、症状主症：胃痛暴作，恶寒喜暖，得温痛减，遇寒加重；兼症：口淡不渴，或喜热饮；舌脉：舌淡苔薄白，脉弦紧。
2、证机概要：寒邪客胃，阳气被遏，气机阻滞3、治法：温胃散寒，行气止痛4、代表方：良附丸加味本方温胃散寒，理气止痛，适用于暴作、喜热恶寒的胃痛之证5、常用药：高良姜、吴茱萸温胃散寒，香附、乌药、陈皮、木香行气止痛6、加减：如兼见恶寒、头痛等风寒表证者，可加苏叶、藿香等以疏散风寒，或内服生姜、胡椒汤以散寒止痛；若兼见胸脘痞闷、胃纳呆滞、嗳气或呕吐者，是为寒挟食滞，可加枳实、神曲、鸡内金、制半夏、生姜等以消食导滞，降逆止呕；若寒邪郁久化热，寒热错杂可用半夏泻心汤辛开苦降，寒热并调二）饮食伤胃证1、症状：主症：胃脘疼痛，胀满拒按；兼症：嗳腐吞酸，或呕吐不消化食物，其味腐臭，吐后痛减，不思饮食，大便不爽，得矢气及便后稍舒；舌脉：舌苔厚腻，脉滑2、证机概要：饮食滞停，胃气阻塞3、治法：消食导滞，和胃止痛4、代表方：保和丸加减本方消食导滞，适用于脘满不食、嗳腐吐食的胃痛证5、常用药：神曲、山楂、莱菔子消食导滞，茯苓、半夏、陈皮和胃化湿，连翘散结清热 6、加减：若脘腹胀甚者，可加枳实、砂仁、槟榔等以行气消滞；若胃脘胀痛而便闭者，可合用小承气汤或改用枳实导滞丸以通腑行气；胃痛急剧而拒按，伴见苔黄燥便秘者，为食积化热成燥，则合用大承气汤以泄热解燥，通腑荡积。
三）肝气犯胃证1、症状：主症：胃脘胀痛，痛连两胁，遇烦恼则痛作或痛甚兼症：嗳气、矢气则痛舒，胸闷嗳气，喜长叹息，大便不畅；舌脉：舌苔多薄白，脉弦2、证机概要：肝气郁结，横逆犯胃，胃气阻滞3、治法：疏肝解郁，理所止痛4、代表方：柴胡疏肝散加减本方具有疏肝理气的作用，用于治疗胃痛胀闷、攻撑连胁之证5、常用药：柴胡、芍药、川芎、郁金、香附疏肝解郁，陈皮、枳壳、佛手、甘草理气和中 6、如胃痛较甚者，可加川楝子、延胡索以加强理气止痛；嗳气较频者，可加沉香、旋复花以顺气降逆；泛酸者加乌贼内、煅瓦楞子中和胃酸；痛势急迫，口干口苦，舌红苔黄，脉弦或数，乃肝胃郁热之征，改用化肝煎或丹栀逍遥散加黄连以疏肝泄热和胃四）脾胃湿热证1、症状：主症：胃脘疼痛，痛势急迫；兼症：脘闷灼热，口干口苦，口渴而不欲饮，身重疲倦，纳呆恶心，小便色黄，大便不畅；舌脉：舌苔黄腻，脉滑数2、证机概要：湿热蕴结，胃气阻滞3、治法：清化湿热，理气。