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1、手术分级管理制度第一章 总 则第一条 指为保障患者安全，按照手术风险程度、复杂程度、难易程度和资源消耗不同，对 手术进行分级管理的制度。第二条 本办法所称手术是指医疗机构及医务人员使用手术器械在人体局部进行操作，以去 除病变组织、修复损伤、移植组织或器官、植入医疗器械、缓解病痛、改善机体功能或形态等为目的的诊断或者治疗措施。各种开放性手术、腔镜手术及 介入治疗统称手术。第三条 本制度适用于医院所有科室。第二章 手术分级及授权管理第四条 医院建立手术分级管理制度和手术分级管理目录，手术医师应严格按照手术授权资 质进行各级手术。根据各种手术的风险性和难易程度不同，手术分为四个级别： 一级手术是指风
2、险较低、过 程简单、技术难度低的普通手术。二级手术是指有一定风险、过程复杂程度一般、有一定技术难度的手术。 三级手术是指风 险较高、过程较复杂、难度较大的手术。四级手术是指风险高、过程复杂、难度大的重大手术。第五条 根据医师专业技术职称及实际工作能力，医师手术资质分为四个级别：1. 一级手术资质：取得执业医师资格的住院医师，并有相应的临床工作能力。2. 二级手术资质：主治医师或高年资住院医师，并有相应的临床工作能力。3. 三级手术资质：副主任医师或高年资主治医师，并有相应的临床工作能力。4. 四级手术资质：主任医师或高年资副主任医师，并有相应的临床工作能力。 第六条 各级医师手术范围一、按职称
3、分类（一）住院医师1. 分级标准： 低年资住院医师：从事住院医师岗位工作 3 年以内，或获得硕士学位、从事住院医师岗 位工作 2 年以内者。 高年资历住院医师：从事住院医师岗位工作 3 年以上，或获得硕士学位、并从事住院医 师岗位工作 2 年以上者。2. 手术权限： 低年资住院医师：在上级医师指导下，可主持一级手术。 高年资住院医师：可以独立开展一类手术，在上级医师临场指导下可逐步开展二级手术。（二）主治医师 1.分级标准： 低年资主治医师：从事主治医师岗位工作 3 年以内，或获得临床博士学位、从事主治医 师岗位工作 2 年以内者。 高年资主治医师：从事主治医师岗位工作 3 年以上，或获得临床
4、博士学位、从事主治医 师岗位工作 2 年以上者。2. 手术权限： 低年资主治医师：可主持二级手术，在上级医师临场指导下，逐步开展三级手术。 高年资主治医师：可以独立开展三级及以下手术。（三）副主任医师1. 分级标准： 低年资副主任医师：从事副主任医师岗位工作 3 年以内，或有博士后学历、从事副主任 医师岗位工作 2 年以上者。 高年资副主任医师：从事副主任医师岗位工作 3 年以上者。2. 手术权限： 低年资副主任医师：可主持三级手术，在上级医师临场指导下，逐步开展四级手术。 高年资副主任医师：可主持四级手术，在上级医师临场指导下或根据实际情况科主持新 技术、新项目手术及科研项目手术。（四）主任
5、医师1. 分级标准： 受聘主任医师岗位工作者。2. 手术权限： 可主持四级手术以及一般新技术、新项目或经主管部门批准的高风险科研项目手术。 二、按手术资质分类1. 一级手术资质医师：具有一级手术资格，可在上级医师指导下开展二级手术。2. 二级手术资质医师：具有一、二级手术资格，可在上级医师指导下开展三级手术。3. 三级手术资质医师：具有一至三级手术资格，可在上级医师指导下开展四级手术，特别 优秀者可经科室考核，医务处审核批准可开展新手术或引进的新手术。4. 四级手术资质医师：具有一至四级手术资格，并可完成新开展的手术或引进的新手术。5. 当医师需变更手术级别范围时，应办理审批手续，经同意后方可
6、实施。6. 医院定期对手术医师能力进行定期评估，根据评估结果对手术权限进行动态调整。 第七条 手术医师资格准入审核程序1手术医师提出申请 医师根据个人专业技术职称及工作能力提出申请，填写手术医师资质准入审批表（附件 1）， 申请变更手术资质的医师，填写手术医师资质再授权审批表（附件 2）。2. 科室意见 各科室结合申请者基本情况、实际技术操作水平、围手术期管理、医德医风、患者投诉和纠 纷发生情况，初步认定其手术级别，由科室主任签字确认。3. 手术医师资质审定 结合科室意见，由医院医疗质量管理委员会组织进行手术技术考核，主要考核内容包括沟通 能力、术前准备、手术技能熟练程度、无菌操作等方面，提出
7、同意开展手术级别和种类，对 资格准入或再授权申请进行审批。4. 审定后的手术医师资质表或再授权表下发手术室及麻醉科，并报医务处备案。第八条 科室安排手术时应严格按照医师手术资质安排手术人员，由麻醉科 负责监督执行，不符合手术资质的医师进行手术，麻醉科有权拒绝接受手术，由此产生的后 果由相关科室和当事医师负责。第九条 医务处定期对手术医师资质进行调整，对手术医师资质变动情况进 行再授权，并将调整后的资质表及时送交麻醉科。第十条 手术中出现异常情况，主刀医师不能继续胜任手术时，应及时向上级医师报告，如 不请示上级医师所造成的后果由手术医师负责。手术发生意外， 手术医师应及时处理，并 立即向上级医师
8、和科主任报告，上级医师和科主任要积极参与处理，严重情况应及时报告医 务处，由医务处组织相关科室会诊处理。第十一条 特殊情况的处理1. 急诊手术时值班医师资质不够，若病情紧急，值班医师可以决定进行手术，但是应在准备手术的同时与上级医师联系，上级医师应在接到报告后尽快参加手术。2. 由外院专家指导开展新技术、新项目的手术，若由低于手术要求资质的医师承担，必须 在外院专家担任术者，本院医师担任第一助手，并完成一定手术量的基础上方可申请相应手 术的资质准入。3. 拟开展的新技术新项目，须按照医院有关新技术新项目管理规定执行。 第三章 麻醉分级及授权管理 第十二条 麻醉与镇痛病人的分类1. 参照美国麻醉
9、医师协会(ASA)病情分级标准分为五个级别：第一级：病人心、肺、肝、肾、脑、内分泌等重要器官无器质性病变。 第二级：有轻度系 统性疾病，但处于功能代偿阶段。第三级：有明显系统性疾病，功能处于早期失代偿阶段。 第四级：有严重系统性疾病，功 能处于失代偿阶段。第五级：无论手术与否，均难以挽救病人的生命。 2特殊手术麻醉及操作技术 包括心脏、大血管手术麻醉，颅内动脉瘤手术麻醉、巨大脑膜瘤手术麻醉， 脑干手术麻醉， 肾上腺手术麻醉，多发严重创伤手术麻醉，休克病人麻醉，高位颈髓手术麻醉，器官移植手 术麻醉，高龄病人麻醉，新生儿麻醉，支气管内麻醉， 控制性降压，低温麻醉等。第十三条 麻醉与镇痛医师级别1.
10、 一级麻醉资质2. 二级麻醉资质3. 三级麻醉资质4. 四级麻醉资质取得执业医师资格的住院医师，并有相应的临床工作能力。主治医师或高年资住院医师，并有相应的临床工作能力。 副主任医师或高年资主治医师，并有相应的临床工作能力 主任医师或高年资副主任医师，并有相应的临床工作能力。第十四条 各级麻醉医师麻醉与镇痛权限1. 一级麻醉医师资质：经过住院医师规范化培训并取得合格证书的一级麻醉医师，可独立 开展ASA分级12级手术病人的神经阻滞麻醉、低位椎管内麻醉；在上级医师指导下 进行部分全麻，1、2 级手术麻醉，气管插管术等。2. 二级麻醉医师资质：可独立开展 ASA 分级 13 级手术病人的麻醉、 1
11、3 级手术的麻 醉、在上级医师指导下进行特殊手术麻醉及操作技术，轮转疼痛门诊。3. 三级麻醉医师资质：可独立开展 ASA 分级 14 级手术病人的麻醉、 14 级手术的 麻醉、特殊手术麻醉及操作技术，处理下级医师麻醉操作意外，轮转疼痛门诊，疼痛门诊疑 难病人诊治等。4. 四级麻醉医师资质：可独立开展 ASA 分级 14 级手术病人的麻醉、 14 级手术的麻 醉、特殊手术麻醉及操作技术，处理各级医师麻醉操作意外、疼痛门诊疑难病人诊治，开展 新项目、极高风险手术麻醉等。5. 当医师需变更麻醉级别范围时，应办理审批手续，经同意后方可实施。第十五条 手术中出现异常情况，麻醉医师不能继续胜任麻醉时，应及
12、时要向上级医师报告， 如不请示上级医师所造成的后果由麻醉医师负责。麻醉发生意 外，麻醉医师应及时处理， 并立即向上级医师和科主任报告，上级医师和科主任 要积极参与处理，严重情况应及时报 告医务处，由医务处组织相关科室会诊处理。第十六条 特殊情况的处理1. 急诊手术的麻醉：预期手术的麻醉级别在值班医生麻醉权限级别内时， 可施行麻醉。 若属高风险或预期麻醉超出自己麻醉权限级别时，应紧急报告麻醉二线值班医生审批，必要 时向科主任上报。2. 若病情危重，需紧急抢救生命的情况下，在上级医师暂时不能到场主持手术麻醉期间， 值班医生在不违背上级医生口头 指示的前提下，有权、也必须按具体情况主持其认为合理的抢
13、救，不得延误抢救时机。上级 医师应在接到报告后尽快参加手术麻醉。3. 拟开展的新技术新项目，须按照医院有关新技术新项目管理规定执行。 第十七条 麻醉医师资格准入审核程序 1麻醉医师提出申请 麻醉医师根据个人专业技术职称及工作能力提出申请，填写麻醉医师资质准入审批表， 申请变更麻醉资质的医师，填写麻醉医师资质再授权审批表。2. 科室意见 麻醉科结合申请者基本情况、实际技术操作水平、医德医风、患者投诉和纠纷发生情况，初 步认定其麻醉级别，由科室主任签字确认。3. 麻醉医师资质审定 结合科室意见，由医院医疗质量管理委员会进行麻醉技术考核，主要考核内容包括沟通能力、 术前准备、麻醉技能熟练程度、无菌操
14、作等方面，提出同意开展麻醉级别和种类，对资格准 入或再授权申请进行审批。4. 审定后的麻醉医师资质表或再授权表下发手术科室及麻醉科，并报医务处备案。 第十八条 科室安排手术麻醉时应严格按照医师麻醉资质安排人员，由手术科室负责监督执 行，不符合麻醉资质的麻醉医师进行麻醉，手术科室有权拒绝手术，产生的后果由麻醉科和 当事麻醉医师负责。第十九条 医务处定期对麻醉医师资质进行调整，对麻醉医师资质变动情况进行再授权，并 将调整后的资质表及时送交麻醉科及手术科室。第四章 监督管理第二十条 医务处负责对科室手术（麻醉）分级管理情况的监督检查，并提出整改意见。 第二十一条 医务处定期对手术（麻醉）分级管理执行情况进行现场抽查， 对违反规定的科 室及个人进行考核。第二十二条 手术（麻醉）科室和手术（麻醉）医师要严格按手术（麻醉） 权限开展手术， 严禁越级进行手术（麻醉）。第二十三条 手术（麻醉）科室未按本规定执行的，一经查实，将追究科室负责人的责任， 对由此而造成医疗事故的，依法追究相应的责任。第二十四条 若发生同类手术（麻醉）技术事故，相应责任人进行手术（麻醉）资质降级处 理。第二十五条 因各种原因被降级处理的医师（麻醉师），须在降级一年后方能重新申请该类手 术资质。第五章 附则第二十六条 本办法的最终解释权在医务处。第二十七条 本办法自印发之日起施行
